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小儿麻痹症筛查

小儿麻痹症是一种由小儿麻痹症病毒引起的严重疾病。为了及早发现并进行干预治疗，进行小儿麻痹症筛查是至关重要的。以下是小儿麻痹症筛查的体检表格，包括相关的身体状况、医学历史以及家族史等方面的核查。

姓名：性别：年龄：日期：

身体状况：

1.身高：____________________

2.体重：____________________

3.头围：____________________

4.脑部CT或MRI检查：是否（如是，请提供结果副本）

医学历史：

1.出生时体重：____________________

2.出生时有无窒息史：有无

3.出生时有无低血压史：有无

4.出生时有无呕吐史：有无

5.出生后是否接受过新生儿重症监护：是否

6.出生后是否接受过呼吸机辅助呼吸：是否

7.出生后是否出现过呼吸困难：是否

8.现在是否正在接受或曾经接受过物理治疗、康复治疗或药物治疗：是否（如是，请提供详细信息）

家族史：

1.有无近亲（父母、兄弟姐妹）患有小儿麻痹症或运动神经元疾病：有无

2.有无亲属有运动功能障碍：有无

早期症状：

1.撑头或坐起的时候是否有困难：是否

2.抓取物品的能力是否受限：是否

3.大笑或哭泣时是否出现过度僵硬：是否

4.对于非功能性的动作是否无法执行：是否

5.有无不对称的动作或肢体发育异常：有无

其他症状：

请补充其他重要信息：

备注：

请记住，这只是一个示例的小儿麻痹症筛查体检表格，实际需要根据具体的医疗机构和专业标准进行调整。在进行小儿麻痹症筛查时，务必由专业医生进行评估和诊断。如果您对孩子的身体状况有任何疑虑，请立即咨询专业医生。