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心理支持评估

一、个人信息

姓名：

性别：

年龄：

出生日期：

联系电话：

邮箱：

职业：

二、主要问题描述

请在下面的空格中详细描述您当前所面临的主要问题或困扰。包括但不限于以下几个方面：

1.您感到情绪低落、焦虑或压力大的频率和程度。

2.近期您是否经历过重大生活事件或变故，如亲友离世、失业、分手等。

3.您是否有进食、睡眠、注意力、记忆力等方面的问题，以及是否有自残或自杀倾向。

4.您是否感到对现实世界失去兴趣，无法感受到快乐、满足感，或者缺乏动力。

5.您是否对自己的价值有怀疑、罪恶感或无用感。

请尽可能详细地回答上述问题，以便我们更好地了解您的现状。

三、心理健康史

1.过去是否有被确诊为心理疾病的经历？如有，请列出具体疾病名称和确诊日期。

2.过去是否接受过心理治疗或咨询服务？如有，请列出具体治疗或咨询的时间和机构。

3.过去是否服用过抗抑郁、抗焦虑或其他心理药物？如有，请列出具体药物名称和使用时间。

4.过去是否有过自杀念头、自残行为或其他危害自己的行为？如果有，请提供具体描述和发生时间。

四、现实生活情况

请在下面的空格中提供您当前的生活情况：

1.家庭情况：与谁共同生活？是否有家庭纠纷或关系紧张？

2.工作状况：您目前是否就业？如果是，请提供工作类型、时间和工作环境。

3.教育情况：您的教育程度以及目前的学习状况。

4.收入情况：您的收入来源和经济状况。

5.人际关系：您是否有亲密的人际关系，如伴侣、朋友或家人？

请提供尽可能详细的信息，以便我们更好地了解您目前的现实生活情况。

五、自我评估

请您对以下问题进行自我评估：

1.您对目前的问题感到多么困扰？请在一个10点的评估尺度上标注您的困扰程度。

2.您对自己的情绪和压力管理能力有多大的信心？请在一个10点的评估尺度上标注您的信心程度。

3.您对自己的社交能力有多大的信心？请在一个10点的评估尺度上标注您的信心程度。

4.您对自己的问题解决能力有多大的信心？请在一个10点的评估尺度上标注您的信心程度。

5.您对未来的希望程度有多大？请在一个10点的评估尺度上标注您对未来的希望程度。

六、期望的心理支持

请在下面的空格中详细描述您所期望的心理支持内容。包括但不限于以下几个方面：

1.您期望获得的支持类型，如心理咨询、心理治疗、药物治疗等。

2.您期望在治疗过程中的节奏和频率，如每周一次的咨询或每月一次的治疗。

3.您期望的心理支持的形式，如面对面咨询、电话咨询、在线咨询等。

4.您期望与心理支持者的互动方式，包括对话、绘画、写作等。

请尽可能具体地描述您的期望，以便我们更好地为您提供帮助。

以上是心理支持评估表格，请您尽量详细、准确地填写相关信息。我们将根据您的评估结果为您合理规划并提供适当的心理支持服务，帮助您重新找回心理健康和平衡。如您还有其他问题或需要进一步咨询，请在下方注明，我们将尽快回复您的问题。谢谢配合！