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(新)恶性黑色素瘤内科治疗临床路径

1.适用对象

第一诊断为恶性黑色素瘤（ICD10：C43.9），符合内科治疗指征的患者。

2.诊断依据

1.临床表现：皮肤或黏膜出现色素性皮损，可伴有溃疡、出血、瘙痒、疼痛等症状，或原有色素痣近期发生大小、形状、颜色改变等。部分患者可出现区域淋巴结肿大，晚期可出现远处转移相关症状，如肺转移可出现咳嗽、咯血、胸痛；肝转移可出现肝区疼痛、黄疸等。

2.影像学检查：超声检查可发现区域淋巴结及肝脏等部位的转移灶；CT、MRI有助于发现肺部、脑部、骨骼等部位的转移瘤；PETCT可更全面地评估全身转移情况。

3.病理检查：皮肤或淋巴结活检是确诊恶性黑色素瘤的金标准。病理类型主要包括浅表扩散型、结节型、恶性雀斑样痣型、肢端雀斑样痣型等。免疫组化检测有助于鉴别诊断及判断预后，常用指标如S100、HMB45、MelanA等。

3.治疗方案的选择

1.晚期不可切除或转移性恶性黑色素瘤：

免疫治疗：

抗PD1单抗，如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等。帕博利珠单抗推荐剂量为2mg/kg，静脉滴注30分钟，每3周重复；纳武利尤单抗推荐剂量为3mg/kg，静脉滴注60分钟，每2周重复。

联合免疫治疗，如纳武利尤单抗联合伊匹木单抗。纳武利尤单抗1mg/kg联合伊匹木单抗3mg/kg，静脉滴注，每3周重复，共4个周期，随后纳武利尤单抗3mg/kg，每2周重复。

靶向治疗：

BRAFV600突变阳性患者，可选用BRAF抑制剂（如维莫非尼、达拉非尼）联合MEK抑制剂（如考比替尼、曲美替尼）。维莫非尼960mg，口服，每日2次；达拉非尼150mg，口服，每日2次，联合曲美替尼2mg，口服，每日1次。

KIT突变阳性患者，可选用伊马替尼，400800mg，口服，每日1次。

2.辅助治疗：

高复发风险的患者（如IIBIV期切除术后），可选用帕博利珠单抗10mg/kg，静脉滴注30分钟，每3周重复，共18个周期；或大剂量干扰素α2b治疗，20MU/m2，静脉滴注，每周5天，共4周，随后10MU/m2，皮下注射，每周3次，共48周。

4.标准住院日

根据具体治疗方案而定，一般为714天。

5.进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：C43.9恶性黑色素瘤疾病编码。

2.符合内科治疗指征，无严重的内科合并症，能够耐受相应的治疗。

3.患者或其法定监护人签署相关治疗知情同意书。

6.住院期间的检查项目

1.必需的检查项目：

血常规、尿常规、大便常规+潜血。

肝肾功能、电解质、凝血功能、肿瘤标志物（如S100、LDH等）。

心电图。

胸部CT、腹部超声或CT、盆腔超声（女性），必要时行全身PETCT检查。

病理检查及免疫组化（治疗前已完成）。

2.根据患者情况可选择的检查项目：

头颅MRI：对于有头痛、呕吐等神经系统症状或怀疑脑转移的患者。

骨扫描：对于有骨痛等症状或怀疑骨转移的患者。

基因检测：检测BRAF、NRAS、KIT等基因突变情况，指导靶向治疗。

7.治疗方案与药物选择

1.免疫治疗：

治疗前评估患者的一般情况、血常规、肝肾功能等，排除免疫治疗禁忌证。治疗期间密切观察患者有无免疫相关不良反应，如皮疹、腹泻、肝炎、内分泌紊乱等。

帕博利珠单抗：用0.9%氯化钠注射液稀释至浓度为110mg/ml，静脉滴注30分钟。用药前可给予预防性止吐治疗。

纳武利尤单抗：用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释至浓度为110mg/ml，静脉滴注60分钟。

联合免疫治疗：纳武利尤单抗联合伊匹木单抗治疗时，先输注伊匹木单抗，随后输注纳武利尤单抗。

2.靶向治疗：

BRAF抑制剂联合MEK抑制剂：治疗前检测BRAFV600突变状态。维莫非尼应在进餐前至少1小时或进餐后至少2小时服用；达拉非尼和曲美替尼应在同一时间服用，可在进餐或空腹时服用。治疗期间密切观察患者有无皮疹、发热、腹泻、肝功能损害等不良反应。

KIT抑制剂：伊马替尼应在进餐时服用，并饮一大杯水，以减少胃肠道不适。治疗期间定期监测血常规、肝肾功能等。

3.辅助治疗：

帕博利珠单抗辅助治疗：同晚期治疗的用法用量，治疗期间注意观察不良反应。

大剂量干扰素α2b治疗：治疗前评估患者的血常规、肝肾功能、甲状腺功能等。用药过程中可能出现发热、乏力、骨髓抑制、肝功能损害、甲状腺功能异常等不良反应，需密切监测并给予相应处理。

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