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医院三级查房流程标准化方案

三级查房制度作为医院医疗质量管理的核心环节，是确保医疗安全、提升诊疗水平、培养临床人才的关键举措。然而，在实际运行中，部分医院或科室存在查房走过场、记录不规范、各级医师职责不清、教学功能弱化等问题。为进一步强化医疗核心制度落实，规范诊疗行为，提升医疗服务内涵，特制定本三级查房流程标准化方案。

一、指导思想与目标

指导思想：以患者为中心，以质量为核心，以安全为底线，通过明确各级医师职责、规范查房内容与流程、强化记录与反馈机制，充分发挥三级查房在病情评估、诊疗决策、教学培训和医疗质量持续改进中的重要作用。

目标：

1.短期目标：规范三级查房的频次、内容、记录要求，明确各级医师在查房中的角色与责任，提升查房的规范性和实效性，减少医疗差错，保障患者安全。

2.长期目标：形成常态化、制度化、规范化的三级查房模式，提升整体医疗服务水平，培养高素质临床医师队伍，增强患者就医获得感与满意度，为医院可持续发展奠定坚实基础。

二、三级查房的核心内容与流程规范

（一）住院医师查房

住院医师是三级查房的基础，其工作的细致程度直接影响后续查房质量。

*主要职责：负责所管患者的日常诊疗工作，及时掌握患者病情变化，执行上级医师医嘱，完成病历书写，向上级医师汇报病情。

*查房频次：每日至少两次，上午重点查房，下午晚查房，危重患者及病情变化时应随时查房。

*查房内容：

1.问候与沟通：主动问候患者，了解其夜间或当日情况，包括主诉、症状、饮食、睡眠、心理状态等。

2.病情评估：系统查看患者生命体征、症状体征变化，检查各项检查结果回报情况。

3.治疗执行与观察：检查各项治疗措施的落实情况，观察药物疗效及不良反应。

4.问题发现与处理：及时发现新的病情变化或潜在风险，对一般性问题进行初步处理，并向上级医师汇报需决策的问题。

5.健康宣教：对患者及家属进行必要的疾病知识、用药指导、康复锻炼等健康宣教。

*记录要求：及时、准确、完整地将查房情况及处理意见记录于病程记录中，重点记录病情变化、检查结果分析、治疗调整及患者主诉。

（二）主治医师查房

主治医师查房是连接住院医师与主任（副主任）医师的桥梁，承上启下，负责落实诊疗方案并指导下级医师。

*主要职责：负责本科室常见病、多发病的诊疗方案制定与实施，指导住院医师工作，审核医疗文书，参与疑难病例讨论。

*查房频次：对所管患者每日至少查房一次，对危重、疑难患者应根据病情增加查房次数。

*查房内容：

1.听取汇报：听取住院医师关于患者病情、检查结果、治疗反应及存在问题的汇报。

2.床旁核查：重点核查新入院、危重、疑难、待手术、病情变化及治疗效果不佳的患者，亲自体格检查，核实关键信息。

3.病历审阅：抽查病历书写质量，包括病史采集的完整性、体格检查的准确性、辅助检查的合理性及诊疗计划的可行性。

4.诊疗决策：根据患者具体情况，结合国内外最新进展，与住院医师共同讨论，确定或调整诊疗方案，明确下一步检查与治疗措施。

5.教学指导：针对病例特点，对住院医师进行提问、讲解，传授临床思维方法和实践经验。

*记录要求：详细记录查房意见，包括对病情的分析、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案的调整及教学要点，记录于主治医师查房记录中。

（三）主任（副主任）医师查房

主任（副主任）医师查房是三级查房的最高级别，旨在解决疑难问题，提升诊疗水平，发挥学术引领和教学示范作用。

*主要职责：负责本科室医疗质量与安全的全面管理，解决疑难危重患者的诊疗难题，指导下级医师临床工作，组织开展教学查房和学术活动。

*查房频次：每周至少1-2次，对科内疑难危重患者、重大手术患者、特殊病例应根据需要随时查房。

*查房内容：

1.全面巡视与重点剖析：对科内患者进行一般性巡视，重点深入查看危重、疑难、复杂、特殊患者。

2.听取高级别汇报：听取主治医师（必要时包括住院医师）对重点患者病情及诊疗经过的详细汇报。

3.深度分析与决策：对患者的诊断、鉴别诊断、治疗方案进行深度分析和点评，提出指导性意见，确定最终诊疗方案或组织多学科会诊（MDT）。

4.质量把控与规范：检查医疗核心制度的落实情况，对病历质量、诊疗行为的规范性进行监督和指导。

5.教学与科研引导：结合典型病例进行高水平的临床教学，阐述疾病的最新进展和前沿动态，启发下级医师的科研思维。

*记录要求：详细记录查房时对病情的分析、关键决策、诊疗方案的重大调整、学术观点及教学内容，记录于主任（副主任）医师查房记录中，要求内容详实，具有权威性和指导性。

三、三级查房的通用要求与沟通机制

1.查房准备：各级医师在