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常见内分泌代谢疾病分级诊疗指南

一、糖尿病分级诊疗指南

（一）疾病概述

糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征等。

（二）分级诊疗服务内容

1.基层医疗卫生机构

（1）初筛：对辖区内居民进行糖尿病高危人群筛查，包括有糖尿病家族史、肥胖、高血压、血脂异常等人群，测量空腹血糖、随机血糖，进行简单的症状询问，如多饮、多食、多尿、体重减轻等。

（2）诊断评估：对于血糖异常者，进一步完善口服葡萄糖耐量试验（OGTT）等检查，结合症状进行诊断。对确诊的糖尿病患者，评估病情严重程度，包括血糖水平、并发症初步筛查（如检查足部有无感觉减退、视力有无下降等）。

（3）健康管理：为糖尿病患者建立健康档案，进行定期随访（至少每季度一次），包括监测血糖（空腹血糖、餐后2小时血糖）、血压、体重等指标，给予饮食、运动指导。根据患者情况，制定个性化的饮食方案，如控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例；鼓励患者每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑等。

（4）药物治疗：对于病情较轻、血糖控制相对稳定的患者，可给予口服降糖药物治疗，如二甲双胍、磺脲类、α-糖苷酶抑制剂等。根据血糖监测结果调整药物剂量，并观察药物不良反应。

2.二级医院

（1）诊断复核：对基层转诊的诊断不明确或血糖控制不佳的患者，进行全面的检查和评估，明确糖尿病的类型（1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病等），排查可能存在的其他疾病。

（2）治疗方案调整：对于口服降糖药物效果不佳的患者，可启动胰岛素治疗。制定个体化的胰岛素治疗方案，包括胰岛素的种类、剂量、注射时间等。同时，评估患者的并发症情况，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等，进行相应的检查，如尿微量白蛋白、眼底检查等。

（3）健康教育：为患者及其家属提供系统的糖尿病健康教育，包括糖尿病的病因、发病机制、治疗方法、并发症防治等知识，提高患者的自我管理能力。

（4）双向转诊协调：与基层医疗卫生机构保持密切联系，将病情稳定、血糖控制良好的患者转回基层继续管理；对于病情复杂、需要进一步诊治的患者，及时转诊至三级医院。

3.三级医院

（1）疑难病例诊断：对二级医院转诊的疑难病例，如特殊类型糖尿病、伴有严重并发症的糖尿病患者，进行多学科会诊，综合评估病情，明确诊断。

（2）复杂并发症治疗：对于糖尿病严重并发症，如糖尿病足溃疡伴感染、糖尿病肾病终末期、糖尿病视网膜病变增殖期等，采用先进的治疗技术和方法进行治疗。如糖尿病足患者，进行清创、抗感染、血管介入治疗等；糖尿病肾病患者进行透析治疗等。

（3）临床研究与新技术应用：开展糖尿病的临床研究，探索新的治疗方法和药物。引进和应用先进的诊疗技术，如动态血糖监测系统、胰岛素泵等，提高糖尿病的治疗水平。

（4）人才培养与技术指导：为二级医院和基层医疗卫生机构提供专业技术培训和指导，提高基层医务人员的糖尿病诊疗水平。

（三）双向转诊标准

1.基层医疗卫生机构上转至二级或三级医院标准

（1）初次诊断但临床表现不典型，难以明确糖尿病类型。

（2）血糖波动大，经基层规范治疗3个月以上血糖仍未达标。

（3）出现急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等。

（4）出现严重慢性并发症，如糖尿病肾病大量蛋白尿、糖尿病视网膜病变增殖期、糖尿病足溃疡深度达肌肉或骨骼等。

（5）合并严重感染、创伤、手术等应激情况。

2.二级医院上转至三级医院标准

（1）诊断仍不明确的疑难病例。

（2）合并复杂、严重并发症，二级医院无法处理的患者，如糖尿病足需要血管搭桥手术、糖尿病肾病需要肾移植评估等。

3.二级或三级医院下转至基层医疗卫生机构标准

（1）诊断明确，治疗方案确定，血糖控制稳定。

（2）急性并发症得到有效控制，病情稳定。

（3）慢性并发症病情稳定，进入康复期，仅需定期随访和一般治疗。

二、甲状腺疾病分级诊疗指南

（一）疾病概述

甲状腺疾病是常见的内分泌疾病，包括单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症（甲亢）、甲状腺功能减退症（甲减）、甲状腺炎、甲状腺结节及甲状腺癌等。甲状腺疾病可影响人体的代谢、生长发育、心血管系统、神经系统等多个系统的功能。

（二）分级诊疗服务内容

1.基层医疗卫生机构

（1）初筛：通过询问病史、体格检查（触诊甲状腺大小、质地、有无结节等），对辖区内居民进行甲状腺疾病的初步筛查。对于有颈部增粗、心悸、多汗、乏力、怕冷等症状的患者，检测甲状腺功能（促甲状腺激素TSH、游离甲状腺