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北京120院前急救其他服务收费知情同意书

患者/患者法定代理人/近亲属（以下简称“乙方”）：

根据《北京市院前医疗急救服务条例》《北京市定价目录》《北京市医疗服务价格项目规范（2023年版）》等相关法律法规及规范性文件要求，为明确北京急救中心（以下简称“甲方”）提供的院前急救其他服务内容、收费标准及双方权利义务，现乙方在充分知悉相关信息后，自愿就甲方提供的非急救转运、跨区域特殊转运、特殊医疗设备使用、遗体转运、院前心理干预等非基础急救服务（以下简称“其他服务”）签署本知情同意书。

一、服务项目及收费标准

本条款所列服务项目为甲方在完成《北京市院前医疗急救服务项目目录》规定的基础急救服务（如现场急救、常规转运等）之外，应乙方需求提供的延伸服务，具体项目及收费标准如下：

（一）非急救转运服务

服务定义：指患者病情稳定、无需紧急医疗干预，但因行动不便或其他原因需由专业急救车辆及人员提供的转运服务，包括但不限于出院转院、康复机构转诊、长期卧床患者居家往返医院等场景。

服务内容：

1.提供符合国家卫生标准的急救车辆（含普通型、监护型两类）；

2.配备1名持证急救人员（医生/护士/急救员）全程陪同；

3.基础医疗监测（血压、心率、血氧饱和度）；

4.协助患者上下车及体位调整（需乙方配合提供必要辅助工具）。

收费标准：

-普通型急救车：起步价150元（含5公里里程），超出部分按8元/公里计费（不足1公里按1公里计算）；

-监护型急救车：起步价260元（含5公里里程），超出部分按12元/公里计费（不足1公里按1公里计算）；

-夜间（22:00-次日6:00）服务加收30%夜间服务费（以车辆出发时间为准）；

-跨北京市行政区域（如从东城区转至河北省廊坊市）的非急救转运，里程按实际行驶里程计算，超出北京市界后每公里加收50%远程服务费（需提前与乙方确认路线及费用）。

备注：非急救转运不包含药品、耗材及特殊医疗设备使用费用（如需吸氧、心电监护等，按本协议“特殊医疗设备使用服务”另行计费）。

（二）跨区域特殊转运服务

服务定义：指因患者病情需要或乙方主动要求，由甲方向北京市行政区域外（含河北省、天津市等周边省市）提供的急救转运服务，或在北京市内跨远郊区（如从朝阳区转至密云区）且单程距离超过50公里的急救转运服务。

服务内容：

1.配备符合长途转运标准的急救车辆（含车载供氧系统、急救药品箱、心电监护仪等基础设备）；

2.安排2名持证急救人员（至少1名医生、1名护士）全程值守；

3.动态监测患者生命体征（每30分钟记录1次）；

4.途中突发病情变化时，提供基础急救处置（如心肺复苏、止血包扎等）；

5.协助对接目的地医疗机构，完成患者信息交接。

收费标准：

-基础服务费：按2元/公里×往返里程计算（往返里程=去程里程×2，去程里程以导航软件实际规划最短路线为准）；

-人员加班费：超出正常工作时间（8:00-17:00）的服务，每人每小时加收100元（不足1小时按1小时计算）；

-特殊路况附加费：经乙方确认需通行山区、涉水路段等复杂路况时，加收总费用的20%；

-设备耗材费：使用除颤仪、便携式呼吸机等设备，按50元/次计费；使用一次性吸痰管、静脉输液套装等耗材，按实际采购价+10%损耗费收取（需提供耗材采购凭证）。

备注：跨区域特殊转运需提前48小时向甲方提出申请，甲方将对患者病情进行评估，确认具备转运条件后方可实施；如因患者病情恶化需终止转运，已产生的费用按实际服务时长结算。

（三）特殊医疗设备使用服务

服务定义：指在院前急救过程中，因患者病情需要，使用超出基础急救设备（如常规血压计、听诊器）范围的高值医疗设备提供的专项服务。

服务项目及收费：

|设备名称|服务内容|收费标准|计费方式|

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|便携式呼吸机|提供有创/无创机械通气支持，参数调节及气道管理|300元/小时|按实际使用时间计算（不足1小时按1小时）|

|除颤仪|实施电除颤、心电监护及除颤后生命体征评估|200元/次（含1次除颤操作）|每次操