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鼻整形手术同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________联系方式：_________

一、手术基本信息

经医患双方充分沟通，患者因“_________”（如：鼻梁低平伴鼻尖圆钝、鼻翼宽大；先天性鞍鼻畸形；外伤后鼻外形不对称；隆鼻术后形态不满意需修复等）要求行鼻整形手术。根据患者鼻部解剖结构（包括皮肤厚度、软骨支撑力、鼻骨宽度、鼻腔通气功能等）、美学诉求及术前检查（血常规、凝血功能、传染病四项、鼻面部CT/X线/三维成像等）结果，术者拟定手术方案为：_________（如：鼻综合整形术，具体包含：①假体（膨体/硅胶）植入隆鼻术；②自体鼻中隔软骨/耳软骨/肋软骨移植鼻尖成形术；③鼻翼基底缩窄术；④鼻小柱延长术；⑤鼻骨截骨内推术等）。

二、术前告知内容

1.患者现状评估：患者目前鼻部存在_________（具体描述：如鼻梁高度不足，鼻尖突出度≤2mm（正常参考值：男性18-22mm，女性16-20mm），鼻翼宽度＞内眦间距1.5倍，鼻小柱-上唇角＜90°（正常参考值：男性90-95°，女性95-100°），鼻腔通气功能正常/存在轻度阻塞（因下鼻甲肥大/鼻中隔偏曲）等）。

2.手术目标：通过手术改善鼻部形态，使鼻梁高度、鼻尖突出度、鼻翼宽度、鼻面角（正常120-130°）、鼻额角（正常120-135°）等参数接近美学标准；同时尽可能保留或改善鼻腔通气功能（若合并鼻阻塞，需同期行鼻中隔矫正/下鼻甲部分切除术）。需特别说明：手术效果受患者自身条件（如皮肤弹性、软骨量、瘢痕体质等）、术后护理及个体差异影响，最终形态可能与预期存在一定偏差。

3.术前准备要求：患者需严格遵守以下事项：①术前2周停用阿司匹林、华法林等抗凝药物及活血化瘀类中药；②术前1周禁烟（尼古丁会影响血运，增加组织坏死风险）；③术前3天开始使用生理盐水冲洗鼻腔（减少术区细菌定植）；④术前空腹6小时（全身麻醉者）或2小时（局部麻醉者）；⑤女性患者避开月经期（经期凝血功能异常，增加出血风险）。

三、手术风险及并发症告知

尽管术者将严格遵循无菌操作、精细解剖及微创技术，但任何手术均存在潜在风险。以下为鼻整形手术可能出现的风险及并发症（包括但不限于），患者需充分理解并承担相应后果：

（一）麻醉相关风险

根据手术方案选择局部麻醉（含神经阻滞）或静脉复合麻醉：

-局部麻醉风险：局麻药过敏（表现为皮疹、呼吸困难、血压下降）、局麻药中毒（表现为头晕、口周麻木、抽搐）、注射部位血肿或神经损伤（如眶下神经损伤导致鼻唇沟区域麻木）。

-静脉复合麻醉风险：药物过敏反应、呼吸抑制、心脑血管意外（如心肌缺血、脑梗死），发生率极低（＜0.01%），但需麻醉医师全程监测。

（二）术中及术后近期风险（术后1个月内）

1.出血与血肿：鼻部血运丰富，术中可能因血管损伤导致出血（需电凝止血或填塞止血）；术后24-48小时内若出现鼻周肿胀迅速加重、皮肤瘀青、局部胀痛，提示血肿形成（需紧急清创引流，否则可能继发感染或组织坏死）。

2.感染：术区感染发生率约1-3%，常见原因为术中污染、术后护理不当（如沾水、抠鼻）或患者自身免疫力低下。表现为局部红肿热痛、皮温升高、切口渗液（脓性或血性），严重者可伴发热。需立即使用抗生素（必要时取分泌物培养+药敏），若感染控制不佳，可能需取出假体/移植物（自体软骨感染后可部分吸收，但完全取出可能影响最终形态）。

3.假体/移植物相关并发症：

-移位：多因术中固定不牢、术后外力碰撞（如揉鼻、戴眼镜压迫）导致，表现为鼻梁偏斜、鼻尖偏移。轻度移位可手法复位+外固定，严重者需二次手术调整。

-外露：常见于鼻尖部（因自体软骨量不足或假体过长顶压皮肤），表现为局部皮肤变薄、发白、破溃，假体/软骨外露。需立即手术取出并修复缺损（可能需皮瓣转移或二次软骨移植）。

-排异反应（仅假体）：膨体/硅胶作为异体材料，可能引发免疫反应，表现为术区持续肿胀、积液（非感染性），需取出假体。

4.皮肤/软组织损伤：分离腔隙时可能损伤鼻部血管网，导致局部皮肤缺血（表现为皮肤发绀、脱屑），严重者可坏死（需清创后二期修复）；若损伤鼻翼软骨或鼻背筋膜，可能影响术后支撑力，导致形态不稳定。

（三）术后远期风险（术后1个月至数年）

1.形态不满意：可能因以下原因导致：①自体软骨吸收（肋软骨吸收率约5-10%，耳软骨约3-5%），导致鼻尖高度下降；②瘢痕增生（尤其瘢痕体质患者），表现为鼻背/鼻尖局部增厚、变硬；③皮肤弹性回缩（皮肤过厚者可能出现“包膜挛缩”，导致鼻梁变短、鼻尖上旋）。上述情况可能需二次修复手术（修复难度高