扁平疣病历书写模板.docxVIP

扁平疣病历书写模板

患者姓名：张某性别：女年龄：20岁民族：汉族婚姻状况：未婚职业：学生就诊日期：2023年9月15日记录日期：2023年9月15日主诉：面部、双手背扁平丘疹伴轻度瘙痒2年，加重1月。

现病史：患者2年前无明显诱因于右侧面颊部出现1-2枚粟粒大小扁平丘疹，呈淡褐色，表面光滑，无明显自觉症状，未予重视。此后皮损逐渐增多，范围扩展至额部、左侧面颊及双手背，部分丘疹增大至绿豆大小（约3-5mm），仍无显著瘙痒。近1月因夏季日晒频繁及日常使用手机时反复摩擦面部，皮损数量明显增加，瘙痒感加重（评分2-3分，VAS量表），夜间静息时尤为明显。患者自行外用“皮炎平软膏”（复方醋酸地塞米松乳膏）1周，瘙痒未缓解，丘疹无消退，部分区域因搔抓后沿抓痕出现新发丘疹（呈线性排列）。否认皮损破溃、渗液、疼痛，否认发热、乏力等全身症状。发病以来，饮食、睡眠、二便正常，体重无明显变化。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认银屑病、湿疹、白癜风等其他皮肤病史；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；否认重大手术、外伤及输血史；预防接种史随当地。

个人史：出生并长期居住于本市，无外地久居史；就读于某高校，日常学习压力中等；无吸烟、饮酒史；平素喜食辛辣食物，每日饮水约1500ml；面部清洁习惯不规律（早晚各1次，使用普通洁面乳），夏季未规律使用防晒霜；无特殊化学物质（如化妆品添加剂、工业原料）接触史；月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经，末次月经2023年9月5日。

家族史：父母体健，否认家族中存在银屑病、鱼鳞病、扁平疣等遗传性或传染性皮肤病史；否认其他家族性遗传病及肿瘤病史。

体格检查：

一般情况：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压110/70mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。

皮肤黏膜：面部（额部、颞部、双侧颊部、下颌缘）及双手背（虎口、指背、手背桡侧）可见多发扁平丘疹，数量约50枚，直径2-5mm，呈圆形、椭圆形或不规则形；表面光滑，边界清晰，部分丘疹呈淡褐色（与周围皮肤色差ΔE≈8），部分呈肤色（ΔE≈3）；部分丘疹沿右手背抓痕呈串珠状线性排列（同形反应阳性）；无脱屑、结痂及渗出，局部皮肤无红肿、灼热感；口腔黏膜、外阴黏膜未见类似皮损；全身浅表淋巴结未触及肿大（颌下、颈部、腋窝、腹股沟淋巴结直径均＜0.5cm，质软，无压痛）。

系统检查：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软，无抵抗；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；脊柱、四肢无畸形，关节活动正常；神经系统检查（肌力、肌张力、腱反射）未见异常。

辅助检查：

1.皮肤镜检查（2023年9月15日）：选取面部典型皮损（右侧颊部淡褐色丘疹）行皮肤镜观察，可见病灶呈淡黄色背景，表面纹理细腻，可见细网状结构（由淡褐色线条组成），部分区域中央可见针尖大小红色点状血管（规则排列），未见明显鳞屑、角化过度或出血点，符合扁平疣皮肤镜特征。

2.HPV-DNA检测（2023年9月15日）：取皮损表面脱落细胞行PCR检测，结果提示HPV3型（+）、HPV10型（+），拷贝数分别为2.3×10?copies/ml、1.8×10?copies/ml。

3.血常规：白细胞6.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比58%（正常40-75%），淋巴细胞百分比35%（正常20-50%），血红蛋白125g/L（正常110-150g/L），血小板220×10?/L（正常100-300×10?/L），未见异常。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶20U/L（正常0-40U/L），肌酐65μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常2.5-7.1mmol/L），均在正常范围。

初步诊断：扁平疣（面部、双手背）。

鉴别诊断：

1.脂溢性角化病：好发于中老年人，皮损多为淡褐色至深褐色斑疹或丘疹，表面粗糙呈“黏着性”鳞屑，无瘙痒，皮肤镜下可见脑回样结构、粉刺样开口，与本例青年患者、皮损光滑、HPV阳性不符，可排除。

2.汗管瘤：常见于眼睑周围，皮损为肤色或淡黄色半球形丘疹，直径1-3mm，密集分布但不融合，无瘙痒，组织病理显示真皮层内小导管结构，与本例面部及手背分布、淡褐色丘疹、瘙痒症状不符，可排除。

3.扁平苔藓：典型皮损为紫红色多角形扁平丘疹，表面可见Wickham纹（白色网状条纹），瘙痒剧烈，常伴口腔黏膜损害，组织病理显示基底细胞