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皮肤科病历书写规范范本

前言

本范本依据《医疗机构病历书写基本规范》及中华医学会皮肤性病学分会诊疗指南制定，适用于各级医疗机构门诊、急诊及住院皮肤科病历书写。旨在规范诊疗记录的完整性、准确性与专业性，为临床诊疗、医疗质控及科研教学提供可靠依据。病历书写需遵循客观、真实、及时、完整、规范的基本原则，采用医学术语准确描述，避免模糊表述与主观臆断。

第一部分门诊病历书写规范

一、一般项目书写规范

基本信息栏

姓名：与有效身份证件一致，避免同音字替代（例：张莉不可写为张丽）

性别：标注男/女/其他，不可简写为M/F

年龄：精确到岁，婴幼儿标注月龄（例：3个月而非0岁）

职业：注明具体工种，暴露风险相关职业需详细（例：建筑工人（长期户外作业））

联系方式：留存24小时可接通电话，注明关系（例：138xxxx5678本人）

就诊日期：精确到分钟（例：2025-09-2809:15）

病历号：按医疗机构编码规则填写，确保唯一可追溯

建档信息补充

过敏史：明确标注无过敏史/青霉素过敏/花粉过敏（2023年确诊）

既往皮肤病史：注明疾病名称、发病时间及治疗结局（例：2022年患带状疱疹，抗病毒治疗后痊愈）

二、主诉书写规范

核心要求：提炼主要症状、部位、持续时间，不超过20字，采用患者表述结合医学术语

规范示例：

正确：面部红斑伴瘙痒1周，加重2天

正确：双足趾间糜烂渗液伴异味3天

错误：皮肤不舒服很久了（表述模糊）

错误：全身皮疹伴瘙痒、发热、关节痛1周（多症状未抓重点）

特殊情况处理：

无症状体检发现：体检发现背部色素斑1天

复诊患者：银屑病复诊，皮损加重3天

三、现病史书写规范

（一）核心要素框架

发病诱因：详细记录环境、饮食、药物、接触物等（例：发病前2天曾使用新买的美白面膜，日晒1小时）

发病过程：

起始时间：精确到日（例：2025年9月21日晨起发现）

首发部位：具体解剖位置（例：左侧眼睑内侧而非眼部）

症状演变：按时间顺序描述（例：初始为绿豆大红斑，3天后发展为水疱，搔抓后破溃渗液）

伴随症状：关联系统症状（例：伴双眼睑水肿，无发热、关节痛）

诊疗经过：

外院诊治：注明医院级别、诊断、药物（例：于社区医院诊断皮炎，外用糠酸莫米松乳膏3天无效）

自行用药：具体药物名称、剂量、用法（例：自行口服氯雷他定10mgqd，共2天）

一般情况：精神、睡眠、饮食、大小便及体重变化（例：因瘙痒致睡眠差，每日仅睡4小时，饮食正常）

（二）专科特色补充

皮损变化细节：

昼夜差异：夜间瘙痒明显，影响睡眠，日间稍缓解

诱因关联：日晒后皮损颜色加深，避晒后无明显改善

特殊职业相关：从事厨师工作，每日接触食用油，皮损反复加重

（三）规范示例

患者缘于1周前无明显诱因于右侧面颊出现片状红斑，面积约2cm×3cm，伴灼热感及中度瘙痒，无疼痛。2天后红斑上出现密集针尖大小水疱，搔抓后部分水疱破溃，流出淡黄色清亮渗液，结淡黄色薄痂。发病前3天曾更换防晒霜品牌（具体型号不详），发病后未避晒。于家附近诊所就诊，诊断为过敏性皮炎，给予复方醋酸地塞米松乳膏外用bid，用药3天皮损无缓解，渗液增多。为求进一步诊治来我院。发病以来精神尚可，因瘙痒夜间睡眠差，饮食正常，大小便无异常，体重无明显变化。

四、既往史书写规范

系统疾病史：按系统记录（例：2018年确诊2型糖尿病，口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制可）

皮肤病既往史：

详细记录：2020年患急性荨麻疹，予西替利嗪治疗后痊愈，无复发

避免遗漏：否认其他皮肤病史不可简写为无特殊

过敏史：

具体标注：2021年静脉输注头孢曲松钠后出现全身皮疹，予抗过敏治疗后缓解

明确否认：否认药物、食物及接触物过敏史

手术外伤史：2019年因阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好

输血史：2022年因产后出血输血400ml，无不良反应

五、个人史与家族史书写规范

（一）个人史

生活习惯：生于本地，久居本地，否认疫水、疫区接触史。有吸烟史10年，每日约15支；饮酒史8年，每周饮啤酒3次，每次约500ml

职业暴露：从事户外建筑工作5年，长期日晒，无化学物质接触史

生活环境：居住环境潮湿，家中饲养宠物猫3年

月经婚育史（女性）：末次月经2025-09-01，周期规律，经期5天。孕2产1，育有1子，体健

（二）家族史

遗传相关：父亲患银屑病20年，母亲体健，儿子无皮肤病史

传染病史：祖父患肺结核已治愈，家族中无麻风病、梅毒患者

明确否认：否认家族中有类似皮肤病及遗传性疾病患者

六、体格检查书写规范

（一）一般