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甲减门诊病历模板

患者姓名：李××性别：女年龄：42岁就诊日期：2023年10月15日门诊号：20231015086

主诉：乏力伴怕冷、体重增加3月余，加重1周。

现病史：患者3月前无明显诱因出现乏力，以晨起及午后为著，休息后无明显缓解，同时自觉怕冷，较前需多穿1-2件衣物，未予重视。随后逐渐出现体重增加，3月内体重由55kg增至60kg（饮食、活动量无明显变化），伴食欲减退（每日主食量减少约1/3）、声音嘶哑（未伴咽痛、咳嗽）。近1周上述症状加重，自觉乏力明显，爬2层楼即感气短，怕冷加剧，夜间需加盖厚被，新增记忆力减退（近期事件遗忘，如忘记关煤气2次）、便秘（3-4天/次，大便干硬，需开塞露辅助），无手足麻木、关节疼痛，无胸痛、胸闷，无多饮多尿，无脱发、皮肤瘙痒，今为进一步诊治就诊。自发病以来，精神差，睡眠增多（每日约10小时），小便正常，体重较前增加5kg。

既往史：5年前因“Graves病”于外院行131I治疗（具体剂量不详），治疗后3月复查甲状腺功能提示“甲状腺功能减退”（TSH15.2mIU/L，FT46.8pmol/L），予左甲状腺素钠片（L-T4）50μgqd口服，服药1月后复查TSH3.2mIU/L，自行停药。2年前体检发现TSH6.5mIU/L（未查FT3、FT4），未予处理。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史：生于本地，久居无异地居住史，教师职业，工作压力中等，否认毒物、射线接触史。饮食规律，每日碘盐摄入约6g，偶食海带、紫菜（每月1-2次），否认吸烟、饮酒史。

婚育史：25岁结婚，配偶体健，G1P1（顺产1子，现15岁，体健），月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5天，经量中等，无痛经，近3月月经周期延长至35-40天，经量减少约1/2。

家族史：母亲65岁，患“桥本甲状腺炎”10年（现L-T475μgqd治疗，未规律复查）；父亲体健；弟弟体健。否认其他家族性遗传病史。

体格检查：

T36.2℃，P58次/分，R16次/分，BP110/70mmHg，BMI24.5kg/m2（身高160cm）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面色苍白，眼睑轻度水肿（非凹陷性），巩膜无黄染，睑结膜苍白。皮肤干燥、脱屑（以四肢伸侧为著），弹性减退，无皮疹、出血点。毛发分布均匀，头发干枯，无明显脱落。甲状腺Ⅰ度肿大，质地韧，表面欠光滑，无压痛、震颤及血管杂音，双侧颈部未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界无扩大，心率58次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分。双下肢胫前非凹陷性水肿（按压后无明显凹陷，皮肤张力增高），足背动脉搏动减弱。神经系统：神清，反应迟钝，计算力减退（100-7=93，93-7=？需10秒回答），颅神经检查（-），四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射减弱（肱二头肌、膝腱反射++），跟腱反射恢复期延长（约4秒），病理征未引出。

辅助检查（近1月内）：

1.甲状腺功能（外院2023年9月20日）：TSH12.6mIU/L（参考值0.27-4.2），FT48.5pmol/L（12-22），FT33.1pmol/L（3.1-6.8）。

2.甲状腺抗体（外院2023年9月20日）：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）286IU/mL（0-34），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）158IU/mL（0-115）。

3.血常规（外院2023年10月1日）：Hb105g/L（120-150），RBC3.8×1012/L（4.0-5.5），MCV98fl（82-100），MCH27.6pg（27-34），WBC5.2×10?/L（4.0-10.0），PLT205×10?/L（100-300）。

4.血脂（外院2023年10月1日）：总胆固醇（TC）6.8mmol/L（5.2），甘油三酯（TG）1.8mmol/L（1.7），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.5mmol/L（3.4），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.2mmol/L（1.0）。

5.心电图（本院2023年10月15日）：窦性心动过缓（58次/分），T波低平（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。

6.甲状腺超声（本院2023年10月15日）：甲状腺体积缩小（左叶3.5cm×1.5cm×1.2cm，右叶3.6cm×1.6cm×1.3cm），实质回声增粗、不均，可见弥漫性网格状改变，血流信号减少。

初步诊断：

1.甲状腺功能减退症（原发性；131I治疗后；桥本甲状腺炎可能）

2.贫