口腔科治疗知情同意书.docx

口腔科治疗知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________就诊卡号：_________联系方式：_________（仅用于诊疗联系）

一、患者主诉及现病史

经您陈述及临床检查，当前主要症状为：_________（如“右下后牙进食冷热敏感1月，近3日自发痛；上前牙缺失3月要求修复；牙龈反复出血伴牙齿松动半年”等）。现病史记录：_________（需详细描述症状起始时间、发展过程、既往治疗史及效果，如“1月前食用冷饮时右下后牙出现短暂刺痛，未予处理；1周前疼痛加重，夜间痛醒，曾服用‘布洛芬’缓解；否认在外院行根管治疗或充填治疗”）。