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消化道出血临床路径(县医院适用版)

适用对象

第一诊断为消化道出血（ICD10：K92.2）的患者。

诊断依据

根据《临床诊疗指南·消化病分册》《实用内科学》等，结合患者临床表现、相关检查结果进行诊断。

1.临床表现

呕血和（或）黑便，出血量较少时可仅表现为黑便，出血量较大且速度快时可出现呕血，呕血多呈棕褐色咖啡渣样，若出血量大且未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。

失血性周围循环衰竭症状，如头晕、心慌、乏力、晕厥、肢体冷感、心率加快、血压下降等，严重者呈休克状态。

贫血相关表现，急性大量出血后均有失血性贫血，患者可出现面色苍白、眼结膜及甲床苍白等。

发热，多数患者在24小时内出现低热，一般不超过38.5℃，持续35天降至正常。

2.实验室检查

血常规：红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容下降，出血早期可无明显变化，一般在出血后34小时以上才出现贫血，出血后2472小时血液稀释到最大限度。

凝血功能：了解患者凝血状态，部分患者可出现凝血指标异常。

肝肾功能：有助于判断是否存在肝硬化、肝肾综合征等基础疾病，肝硬化患者可出现肝功能异常、血氨升高等，大量出血后可出现血尿素氮升高，即肠源性氮质血症。

3.内镜检查

胃镜检查：是诊断上消化道出血病因的首选方法，一般在出血后2448小时内进行急诊胃镜检查，可直接观察食管、胃、十二指肠球部及降部黏膜情况，明确出血部位及病因，并可同时进行止血治疗。

结肠镜检查：适用于下消化道出血患者，可发现结肠和直肠的病变，如肿瘤、息肉、溃疡等。

4.影像学检查

X线钡餐检查：主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，但对急性消化道出血诊断价值有限，一般在出血停止数天后进行。

CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）：对于不明原因的消化道出血，可帮助发现血管病变，如血管畸形、肿瘤等。

选择性腹腔动脉造影：适用于内镜检查未能发现出血病因，且仍有活动性出血的患者，可明确出血部位，并可同时进行介入治疗。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：K92.2消化道出血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.排除以下情况：

严重心肺功能不全、肝肾功能衰竭等不能耐受内镜检查及治疗者。

已知的血液系统疾病、凝血功能障碍性疾病，且病情未得到有效控制者。

合并有其他严重基础疾病，如恶性肿瘤晚期、脑血管意外后遗症等，预计生存期较短或可能影响临床路径实施者。

住院期间检查项目

1.必需的检查项目

血常规、尿常规、大便常规+潜血。动态监测血常规变化，以了解出血情况及贫血程度。

凝血功能，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等，评估患者凝血状态。

肝肾功能、电解质、血型、传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。了解患者肝肾功能、电解质平衡情况，为治疗提供依据，同时筛查传染病以防止交叉感染。

心电图，评估患者心脏功能，了解是否存在心血管疾病，因为消化道出血患者可能因失血导致心脏负担加重。

胃镜检查（上消化道出血患者）或结肠镜检查（下消化道出血患者）。明确出血部位和病因，必要时进行内镜下止血治疗。

2.根据患者情况可选择的检查项目

X线钡餐检查：适用于不能耐受内镜检查或不愿接受内镜检查者，可在出血停止后进行。

CTA或MRA：对于不明原因的消化道出血，有助于发现潜在的血管病变。

选择性腹腔动脉造影：用于内镜检查未能明确出血原因且仍有活动性出血的患者，可同时进行介入治疗。

腹部超声、CT等检查：有助于发现腹部脏器的病变，如肝脏、胆囊、胰腺等疾病，排查可能导致消化道出血的病因。

治疗方案的选择

1.一般治疗

卧床休息，保持安静，头偏向一侧，防止呕血时引起窒息。

严密监测生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等，观察呕血、黑便情况，记录出入量。

禁食，对急性大量出血者应禁食，少量出血且无呕吐者可进温凉、清淡流食。

补充血容量，根据患者失血量及生命体征情况，及时输注晶体液、胶体液，必要时输血，维持有效循环血量，使血红蛋白维持在70g/L以上。

2.药物治疗

抑制胃酸分泌药物：对于上消化道出血患者，常用质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑、兰索拉唑等，静脉滴注，可提高胃内pH值，促进血小板聚集和凝血块的形成，有利于止血。

生长抑素及其类似物：可