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门静脉血栓形成护理查房记录

一、疾病介绍

门静脉血栓形成是指发生在门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓。该疾病可导致门静脉血流受阻，门静脉压力升高，进而引发一系列临床症状，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便血等。若不及时治疗和护理，可能会出现肠坏死、肝功能损害等严重并发症，甚至危及患者生命。门静脉血栓形成的病因较为复杂，常见的有肝硬化、腹腔感染、腹部手术或创伤、血液高凝状态等。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“持续性腹痛3天，加重伴腹胀1天”入院。患者3天前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，呈阵发性加重，无放射痛，伴有恶心，未呕吐，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无明显缓解。1天前腹痛加重，转为全腹持续性胀痛，伴有腹胀，肛门停止排气排便，遂来我院就诊。

既往史：患者有肝硬化病史5年，平时未规律服药治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

入院查体：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态较差，急性痛苦面容。皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。腹膨隆，全腹压痛，以脐周为著，伴有反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，1-2次/分。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白105g/L，血小板计数80×10?/L。凝血功能检查示凝血酶原时间16.5秒，国际标准化比值1.4，活化部分凝血活酶时间45秒。腹部超声检查示门静脉主干内可见低回声充填，考虑门静脉血栓形成，腹腔内可见游离液体，深度约5cm。腹部CT检查示门静脉主干及肠系膜上静脉内血栓形成，肠管扩张，肠壁增厚。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉全腹持续性胀痛，疼痛评分6分（采用数字评分法，0-10分），影响睡眠和休息。

消化系统：腹胀明显，腹围95cm，肛门停止排气排便。恶心，未呕吐，食欲极差。

营养状况：患者身高170cm，体重55kg，体重指数19.0，低于正常范围。血清白蛋白28g/L，提示存在低蛋白血症。

循环系统：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，目前生命体征相对平稳，但需密切监测。

皮肤黏膜：皮肤、巩膜轻度黄染，弹性较差，未见压疮及破损。

实验室指标：白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示可能存在感染；血小板计数降低，凝血功能异常，与肝硬化及血栓形成有关。

（二）心理评估

患者因病情较重，且对疾病预后不了解，出现焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及治疗费用。表现为情绪低落，不愿与人交流，对治疗护理配合度一般。

（三）社会评估

患者家庭经济条件一般，有一子一女，均在外地工作，目前由妻子陪护。妻子对患者的病情较为担忧，缺乏相关疾病的护理知识。

四、护理问题

急性疼痛：与门静脉血栓形成导致肠管缺血、腹胀有关。

腹胀：与肠管扩张、腹腔积液有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、消化吸收功能障碍有关。

焦虑：与病情严重、对预后不确定有关。

潜在并发症：肠坏死、腹腔感染、出血等。

知识缺乏：患者及家属缺乏门静脉血栓形成的相关知识及护理技能。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，每4小时评估一次疼痛评分，并记录在护理记录单上。

遵医嘱给予止痛药物，如盐酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，用药后30分钟评估疼痛缓解情况，观察药物不良反应。

协助患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

为患者提供安静、舒适的病房环境，减少外界刺激，指导患者进行深呼吸、听音乐等放松疗法，分散注意力，减轻疼痛。

（二）腹胀护理

禁食水，胃肠减压，妥善固定胃管，保持胃肠减压通畅，观察引流液的颜色、性质和量，每8小时记录一次。

遵医嘱给予灌肠、肛管排气等措施，促进肠道气体及粪便排出，缓解腹胀。

密切观察腹围变化，每天测量腹围一次，测量部位为脐周，做好记录并与前一天比较。

观察患者肛门排气排便情况，一旦出现排气排便，及时告知医生，根据病情调整饮食。

（三）营养支持护理

遵医嘱给予静脉营养支持治疗，如输注复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、葡萄糖注射液等，保证患者营养供给。

待患者病情好转，腹胀、腹痛缓解，肛门恢复排气后，逐渐恢复饮食。先给予少量温开水，无不适后再给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食。

指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，少量多餐，避免暴饮暴食。

定期监测患者的血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。

（四）