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家属知情同意书

患者姓名：李芳

性别：女

年龄：58岁

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

病案号：2023-XX-XXXX

入院时间：2023年10月15日14时30分

科别：普外科

床号：12床

一、患者当前病情及诊断依据

现病史：患者于2023年9月20日无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，初始程度较轻，未予重视；10月1日疼痛加重并向右肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物2次（非喷射性），呕吐后腹痛无缓解；10月5日出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶，无白陶土样便；10月12日起发热，最高体温38.9℃，伴寒战，于外院查血常规示白细胞18.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例89%（正常50-70%），C反应蛋白126mg/L（正常0-10mg/L）；腹部CT提示“胆囊增大（长径约10cm），胆囊壁增厚（最厚处约0.8cm），胆囊内多发强回声光团伴声影（最大直径约2.5cm），肝内外胆管扩张（胆总管直径约1.2cm）”，考虑“胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎、胆总管结石”，予头孢哌酮舒巴坦抗感染、间苯三酚解痉治疗后症状无明显缓解，为进一步治疗收入我院。

既往史：高血压病史10年，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制于130/80mmHg左右；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖控制于6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-9mmol/L；否认冠心病、肝炎、结核等病史；2010年因“子宫肌瘤”于外院行子宫次全切除术，无输血史；否认食物、药物过敏史。

辅助检查（本院）：

-血常规（2023-10-1508:30）：白细胞21.5×10?/L，中性粒细胞比例92%，血红蛋白112g/L（正常120-150g/L），血小板285×10?/L；

-肝功能（2023-10-1509:00）：总胆红素58.6μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），直接胆红素39.2μmol/L（正常0-6.8μmol/L），谷丙转氨酶212U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶189U/L（正常0-37U/L），γ-谷氨酰转肽酶328U/L（正常7-45U/L）；

-凝血功能：PT14.2秒（正常11-14秒），APTT38.5秒（正常25-35秒），纤维蛋白原3.8g/L（正常2-4g/L）；

-腹部增强MRI（2023-10-1511:00）：胆囊体积增大（11cm×5cm），胆囊壁明显增厚（最厚处约1.0cm），可见“双环征”（黏膜层强化，浆膜层水肿），胆囊内多发结石（最大直径2.8cm），胆总管下段见一大小约1.5cm×1.2cm结石，肝内胆管呈“软藤征”扩张，肝门部及腹膜后未见肿大淋巴结。

初步诊断：

1.胆囊结石伴急性化脓性胆囊炎（坏疽可能）；

2.胆总管结石伴胆管炎（急性重症胆管炎？）；

3.梗阻性黄疸；

4.高血压病2级（中危）；

5.2型糖尿病。

目前病情评估：患者起病急，病程进展快，已出现发热、黄疸、白细胞显著升高等感染中毒症状，结合影像学提示胆囊壁增厚伴“双环征”、胆总管下段结石并胆管扩张，符合急性重症胆管炎（ACST）Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）表现，若不及时解除胆道梗阻，可能进展为Reynolds五联征（三联征+休克+神经中枢系统受抑制表现），出现感染性休克、多器官功能衰竭（MODS），甚至危及生命。

二、拟实施的诊疗方案

经普外科、麻醉科、重症医学科多学科会诊（MDT）讨论，结合患者病情及全身状况，建议急诊行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石+T管引流术（LC+胆总管切开取石+T管引流），具体方案如下：

（一）术前准备

1.抗感染治疗：立即予注射用美罗培南1gq8h（覆盖革兰阴性菌、厌氧菌及部分革兰阳性菌），联合注射用万古霉素0.5gq6h（针对可能的耐药菌），直至感染控制；

2.纠正水电解质紊乱：监测血气分析及电解质，根据结果补充0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、氯化钾注射液，维持血钠135-145mmol/L、血钾3.5-5.0mmol/L；

3.控制血糖：暂停口服降糖药，改用胰岛素泵持续皮下输注（基础量4U/h，餐前追加量根据实时血糖调整），目标空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；

4.营养支持：予复方氨基酸注射液（18AA）250mlqd+脂肪乳注射液（C14-24）250mlqd静脉输注，补充每日所需能量；

5.术前检查：完善心电图（提示窦性心律，偶发房性早搏，ST-T无明显异常）、心脏彩超（左室射血分数65%，各瓣膜无明