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住院病人病情告知记录

患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

入院日期：[具体日期]

入院诊断：[初步诊断疾病名称]

病房：[病房号]

床位：[床号]

病情介绍

现病史

患者于[具体时间]，因[主要症状]前来我院就诊。据患者自述，症状初起时程度较轻，未予以重视。随着时间推移，[主要症状]逐渐加重，同时伴有[伴随症状]。患者曾在[外院名称]就诊，行[检查项目]，结果提示[外院检查结果]，给予[外院治疗措施]，症状未见明显缓解，遂来我院进一步诊治。

入院时，患者神清，精神[描述精神状态，如欠佳、尚可等]，饮食[描述饮食情况，如纳差、正常等]，睡眠[描述睡眠情况，如多梦、可等]，二便[描述二便情况，如正常、便秘等]。生命体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[收缩压/舒张压]mmHg。专科检查：[详细描述专科检查的阳性体征，如腹部压痛部位、程度，有无肿块等；肺部听诊情况；心脏听诊情况等]。

既往史

患者既往有[既往疾病名称]病史[患病时长]，期间规律服用[治疗药物名称]，病情控制[描述控制情况，如良好、一般等]。否认[其他重大疾病名称，如糖尿病、冠心病等]病史，否认食物及药物过敏史，否认外伤、手术史，预防接种史随社会进行。

个人史

患者生于[出生地]，久居本地，生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。职业为[职业名称]，工作环境[描述工作环境情况，如良好、有粉尘接触等]。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病史。

检查结果

实验室检查

1.血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]，淋巴细胞百分比[具体百分比]，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。提示[分析检查结果，如白细胞升高可能提示有感染等]。

2.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L；血糖：空腹血糖[具体数值]mmol/L。各项指标[分析生化检查结果，如肝功能指标异常提示可能有肝脏损伤等]。

3.凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L，提示[分析凝血功能结果，如凝血时间延长可能有出血倾向等]。

4.其他实验室检查：[如有其他检查，如肿瘤标志物、传染病筛查等，详细列出检查项目及结果，并进行分析]

影像学检查

1.X线检查：[检查部位]X线片显示[描述X线检查结果，如肺部纹理增粗、紊乱等]，考虑[可能的诊断]。

2.CT检查：[检查部位]CT平扫+增强扫描提示[详细描述CT检查结果，如肝脏占位性病变，大小、位置、强化情况等]，结合其他检查结果，考虑[可能的诊断]。

3.MRI检查：[如有MRI检查，详细描述检查结果及诊断意见]

4.超声检查：[检查部位]超声检查可见[描述超声检查结果，如胆囊壁增厚、毛糙，有结石回声等]，提示[可能的诊断]。

诊断情况

初步诊断

根据患者的临床表现、病史、实验室检查及影像学检查结果，目前初步诊断为[疾病名称1]、[疾病名称2]……

诊断依据

1.症状与体征依据：患者有[主要症状]，同时伴有[伴随症状]，专科检查发现[阳性体征]，这些临床表现符合[疾病名称]的特点。

2.实验室检查依据：[详细说明各项实验室检查结果对诊断的支持，如血常规中白细胞升高支持感染性疾病的诊断等]

3.影像学检查依据：[详细说明影像学检查结果对诊断的支持，如CT检查发现肺部占位性病变，结合患者症状，考虑肺癌的可能等]

鉴别诊断

1.与[疾病名称1]鉴别：[疾病名称1]也可出现[相似症状]，但该疾病通常有[不同的特点]，而本患者[说明本患者不具备这些特点]，且[实验室检查或影像学检查结果]不支持该诊断，故可与之鉴别。

2.与[疾病名称2]鉴别：[疾病名称2]在临床表现上与本患者有一定相似之处，但[说明该疾病的其他特征]，本患者的[具体情况]与之不符，结合[检查结果]，可排除该疾病。

治疗方案

目前治疗措施

1.一般治疗：患者需卧床休息，给予清淡、易消化饮食，保持病房安静、整洁，定期监测生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。

2.药物治疗

抗感染治疗：根据患者的病情及可能的病原体，选用[抗生素名称]进