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新版中医病历书写规范.

中医病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，是临床诊疗行为的客观记录，也是评价医疗质量、处理医疗纠纷的重要依据。新版中医病历书写规范在保持中医特色的基础上，结合现代医学记录要求，强调客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，注重中医四诊信息的全面采集与辨证思维的清晰呈现，现就具体书写要求分述如下：

一、一般信息书写规范

一般信息包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、住址、联系方式、就诊日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等内容。需注意以下要点：姓名应使用规范汉字，避免同音字或生僻字；年龄需明确具体数值（婴幼儿精确到月/日），避免“成”“幼”等模糊表述；联系方式仅记录有效手机号或固定电话，不可包含无关社交账号；病史陈述者若为患者本人以外的家属或监护人，需注明与患者的关系及可靠程度（如“患者配偶，陈述可靠”）；就诊日期与记录日期均采用公历，格式统一为“YYYY-MM-DDHH:MM”（24小时制），急诊或夜间就诊需标注具体时间节点。

二、主诉书写规范

主诉是患者就诊的主要痛苦（症状、体征）及持续时间，需体现中医特色与定位。书写时应遵循“症状（或体征）+部位+时间”的逻辑顺序，语言简洁精准，避免笼统描述。例如：“反复胃脘隐痛3年，加重伴胀闷1周”较“胃部不舒服很久，最近更严重”更符合规范。需注意：症状需具体（如“咳嗽”比“呼吸系统不适”明确），部位需准确（如“右胁下”比“右侧腹部”更符合中医定位），时间需量化（如“2天”“半月”，避免“几天”“一段时间”）；若患者有多个症状，应按重要性或发生顺序排列，主症在前，次症在后（如“发热伴咽痛2天，咳嗽1天”）；无症状体征的体检或术后复查患者，主诉可描述为“体检发现××异常1周”或“××术后复查1月”。

三、现病史书写规范

现病史是主诉的延伸，需详细记录疾病发生、发展、演变及诊疗的全过程，体现中医“审证求因”的思维。具体要求如下：

1.起病情况与患病时间：记录起病的具体时间（精确到日，急性病可精确到时）、诱因（如外感风寒、饮食不节、情志过激、劳倦过度等中医常见诱因）、起病缓急（骤发或渐发）。例如：“3天前因夜间贪凉吹空调后出现鼻塞，次日晨起发热，体温38.2℃”。

2.主要症状的特点：围绕主诉症状，描述部位、性质、程度、持续时间、发作频率、加重或缓解因素。如“腰痛呈刺痛，固定于右侧肾俞穴处，夜间静卧时加重，活动后稍减”；需特别注意中医症状的细节，如咳嗽的时间（昼重或夜重）、性质（干咳或有痰）、痰的色质（白稀、黄黏、带血），疼痛的性质（胀痛、刺痛、隐痛、绞痛）等。

3.病情的发展与演变：记录症状的动态变化，包括新症状的出现、原有症状的增减或转化。例如：“初始仅见头痛，昨日起出现项背强痛，今晨伴见恶风无汗”，体现“太阳病”的传变过程。

4.诊疗经过：记录本次就诊前在外院或本院接受的检查、治疗及效果。需具体说明检查项目及结果（如“外院查血常规：白细胞12×10?/L，中性粒细胞85%”），治疗措施（如“口服头孢克肟3天，发热未退”“服用中药汤剂（具体方药：麻黄6g、桂枝9g等）2剂，汗出后头痛减轻”），避免笼统表述“曾用药物治疗，效果不佳”。

5.一般情况：记录患者的饮食（食欲、食量、口味，如“纳差，厌油腻”“喜热饮”）、睡眠（入睡难易、睡眠时间、多梦与否）、二便（大便的质、量、次数、颜色，如“大便稀溏，日3次，色黄臭秽”；小便的量、色、频次、有无尿痛）、体重变化（近期增减情况）等，这些信息对中医辨证（如脾胃虚弱、湿热内蕴）具有重要参考价值。

6.与鉴别诊断相关的阴性症状：记录虽未出现但需鉴别的症状，体现辨证思维的严谨性。例如：“无胸闷胸痛，无放射痛，可排除胸痹；无泛酸烧心，可排除胃痞”。

四、既往史书写规范

既往史包括患者过去的健康状况和疾病史，重点记录与现病相关的疾病、手术、外伤、输血、过敏及预防接种史。需注意：

-疾病史：按时间顺序记录，注明诊断时间、治疗结果及目前状态（如“2018年诊断为糖尿病，长期口服二甲双胍，空腹血糖控制在6-7mmol/L”）；

-手术/外伤史：记录时间、部位、术式及术后恢复情况（如“2020年因急性阑尾炎行腹腔镜切除术，术后无并发症”）；

-输血史：记录时间、血量及有无输血反应；

-过敏史：明确过敏原（如“青霉素过敏，曾出现皮疹、呼吸困难”）及过敏反应表现，无过敏史需标注“否认药物、食物过敏史”；

-预防接种史：重点记录与现病相关的疫苗（如“近3年未接种流感疫苗”）。

五、个人史书写规范

个人史需结合中医“天人相应”“三因制宜”的理念，记录与健康相关的生活习惯及环境因素：

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