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中医科病历书写基本规范培训考试题(附答案)

一、填空题（每空1分，共20分）

1.中医病历书写应遵循____、____、____的原则，确保记录内容真实反映患者病情及诊疗过程。

2.主诉是患者就诊时最主要的症状、体征及持续时间，一般不超过____字，应使用____（中医/西医）术语描述。

3.现病史中“病情演变”需记录从起病到就诊前症状的____、____、____等变化，包括症状的加重或缓解因素。

4.四诊摘要需综合____、____、____、____四诊信息，提炼与辨证相关的关键内容，避免遗漏重要体征。

5.中医诊断应包括____和____两部分，其中证名需符合中医辨证规范，如“风热犯肺证”“肝阳上亢证”等。

6.方药书写时，汤剂需注明____、____、____（如“水煎服，日1剂，分2次温服”），成药需写明____、____及____。

7.既往史应记录患者过去的健康状况及疾病史，包括____、____、____（如手术、输血、过敏史等）。

二、单项选择题（每题2分，共20分）

1.下列关于主诉书写的描述，正确的是（）

A.主诉可包含多个症状，无需限定时间

B.主诉应使用“反复咳嗽”“间断头痛”等模糊表述

C.主诉需明确症状、体征及持续时间，如“咳嗽、咳痰3天，发热1天”

D.主诉中可加入医生对病情的判断，如“肺炎导致胸痛2周”

2.现病史中“诊治经过”的记录重点是（）

A.详细描述患者自行购买的保健品名称

B.记录外院检查结果（如血常规、影像学报告）的具体数值

C.忽略未使用的治疗方法，仅记录有效治疗

D.仅记录中药治疗，无需提及西药

3.四诊摘要中“闻诊”的内容不包括（）

A.患者语言的清晰程度

B.咳嗽的声音特点（如干咳、咳痰）

C.大便的气味

D.舌象的颜色及舌苔分布

4.辨证分析的核心是（）

A.罗列患者所有症状，不做逻辑关联

B.结合四诊信息，阐述病因、病机及证型依据

C.直接引用教材中的证型描述，不结合患者个体情况

D.重点描述西医疾病的病理机制

5.中医诊断中“病名”的书写要求是（）

A.可混合使用中医病名与西医病名（如“感冒（上呼吸道感染）”）

B.中医病名需采用《中医病证分类与代码》中的规范名称

C.病名可简化为俗称（如“腰腿痛”代替“腰痛”）

D.病名必须与西医诊断完全一致

6.方药书写时，下列哪项不符合规范（）

A.方剂名称使用全称（如“麻黄汤”“逍遥散”）

B.药物剂量未标注单位（如“桂枝10”）

C.特殊煎服法需注明（如“先煎”“后下”）

D.成药需写明通用名称（如“感冒清热颗粒”）

7.个人史的记录内容不包括（）

A.出生地及长期居住史

B.饮食偏好（如喜食辛辣）

C.月经史（仅女性患者）

D.职业及工作环境（如长期接触粉尘）

8.关于家族史的描述，错误的是（）

A.需记录直系亲属（父母、兄弟姐妹）的健康状况

B.若家族中有遗传倾向性疾病（如高血压、糖尿病），需注明

C.家族史仅记录已去世亲属的死因

D.无家族性疾病史时，应写“否认家族性遗传病史”

9.中医病历中“舌质红，苔薄黄，脉浮数”属于（）

A.主诉

B.现病史

C.四诊摘要

D.辨证分析

10.下列哪项符合中医病历“客观真实”的原则（）

A.为简化记录，将患者“晨起咳黄色黏痰”改为“咳痰”

B.如实记录患者对中药味道的主观感受（如“服药后恶心欲呕”）

C.遗漏患者提及的“夜间盗汗”症状，因医生认为与当前证型无关

D.未核实外院检查结果，直接记录“外院CT示肺炎”

三、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）

1.中医病历的基本内容包括（）

A.一般项目（姓名、性别、年龄等）

B.主诉、现病史、既往史

C.个人史、家族史

D.四诊摘要、辨证分析

E.诊断、治法、方药、医嘱

2.主诉书写的规范要求包括（）

A.症状、体征明确，避免模糊表述（如“身体不适”）

B.时间表述准确（如“3天”“2周”）

C.可包含1-3个主要症状，按发生顺序排列

D.使用中医术语（如“眩晕”代替“头晕”）

E.不加入医生判断（如“考虑为胃炎”）

3.现病史中“起病情况”需记录的内容有（）

A.起病的时间（具体日期或诱因）

B.起病的缓急（如“突然发作”“逐渐加重”）

C.起病