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胃管意外拔管的个人检讨

尊敬的护士长、护理部主任及科室全体同事：

今天，我怀着无比愧疚与自责的心情，就2025年5月12日白班期间，在神经内三科负责护理的72岁患者陈桂兰发生胃管意外拔管的事件，向大家作出深刻检讨。这起事件不仅违反了《临床护理核心制度》中“导管安全管理规范”，更给患者带来了额外痛苦与医疗风险，损害了科室护理质量声誉。我深知此次失误绝非偶然，现结合事件细节全面剖析问题，制定整改计划，恳请各位领导、同事监督指正。

一、胃管意外拔管事件的具体经过

患者陈桂兰，女，72岁，因“脑梗死致吞咽功能障碍”于2025年5月7日入院，入院后第2天（5月9日）遵医嘱留置14Fr硅胶胃管，留置深度50cm，用于输注肠内营养制剂与药物。截至5月12日，患者胃管留置第5天，神志清楚但存在轻度认知障碍，沟通时偶有答非所问，此前每日护理评估均标记为“导管滑脱风险Ⅱ级”（需加强固定与巡视）。

5月12日我值白班（8:00-16:30），负责包括陈桂兰在内的6名患者护理。当日11:30完成午餐分发后，我开始整理6床患者的出院病历，计划12:00前完成交接班记录。11:45时，邻床8床患者呼叫“输液器滴空”，我立即携带新输液器前往更换，过程中听到陈桂兰床位传来“哗啦”声（后确认是患者扯动胃管固定绳带动床头桌物品），但因急于处理输液问题未第一时间查看。11:50返回护士站时，保洁阿姨告知“3床（陈桂兰）好像在扯管子”，我才快步赶到病房，发现患者已将胃管完全拔出，胃管末端带有少量淡红色黏膜组织，患者嘴角有少量胃液残留，表情痛苦且烦躁不安。

我立即安抚患者情绪，用生理盐水为其清洁口腔，同时呼叫值班医生李医生。12:00医生到达后评估患者情况，判断胃管拔出导致食管黏膜轻微损伤，无大出血风险，但需重新留置胃管以保证营养供给。12:10-12:30期间，我协助医生进行胃管重置，过程中患者因恐惧出现剧烈呛咳，重置后测量胃内pH值为4.2（确认在胃内），固定时改用3M弹性固定贴加强固定。12:40向接班护士详细交接事件经过及患者后续观察重点，当日16:00随访时，患者未再出现烦躁，胃管固定良好，但自述咽喉部仍有轻微异物感。

此次事件导致患者多承受1次胃管置管痛苦，食管黏膜损伤需每日观察有无出血，且延迟1.5小时输注肠内营养（原计划11:30输注），同时占用了医生与护理人员约40分钟的应急处理时间，对科室当日护理工作节奏造成影响。

二、事件原因的深度剖析

事件发生后，我反复回顾操作流程，结合科室护理质控要求，发现此次胃管意外拔管源于我在思想、操作、观察、沟通四方面的严重不足，具体原因如下：

（一）思想层面：安全意识淡薄，风险评估流于形式

我虽在每日护理记录中标记患者为“导管滑脱风险Ⅱ级”，但未真正将风险意识融入实际工作。一是认为“患者神志清楚，此前无拔管倾向，风险可控”，忽视了认知障碍患者情绪波动时的突发行为——事件前1小时（10:45）巡视时，患者曾抱怨“管子不舒服想拔掉”，我仅口头安抚“拔管会疼”，未及时告知医生调整约束措施或使用镇静药物辅助；二是存在“重任务、轻安全”的误区，当日因急于完成出院病历整理与输液更换，将“导管安全”置于次要位置，听到异常声响后未立即排查，违背了“患者安全优先”的护理原则；三是对高危导管的重视不足，错误认为“胃管比气管插管、深静脉导管风险低，偶尔疏忽不会出问题”，未严格执行“高危导管每1小时巡视1次”的规定，当日10:45至11:45期间，因忙碌未按要求巡视患者导管情况。

（二）操作层面：固定方法不规范，约束措施执行不到位

在胃管固定与患者约束环节，我存在两处明显操作失误：一是固定方式不符合规范，5月11日（拔管前1天）更换胃管固定敷料时，因3M透明敷料剩余不多，仅用普通医用胶布交叉固定胃管于鼻翼两侧，未采用“高举平台法”（将敷料两端向上提拉固定，减少导管活动空间），且未在面颊部加用弹性固定贴加强固定，导致敷料在患者轻微活动时逐渐松动；二是约束带使用不规范，患者入院时家属曾签署“约束同意书”，但事件当日晨间护理后，我为方便患者进食（家属喂食米汤），取下了患者右手约束带，且未在进食后及时重新固定——患者正是用未约束的右手抓住胃管末端，用力拉扯导致拔管，违背了“认知障碍患者留置高危导管时需双侧约束”的操作指南。

（三）观察层面：巡视内容不全面，病情观察缺乏连贯性

我的巡视工作存在“三缺”问题：一是缺重点，每次巡视仅查看胃管刻度是否在位、有无营养液外漏，未检查固定敷料的黏贴情况（事件前30分钟，敷料已从鼻翼右