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中医、中西医结合病历书写基本规范

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是医疗质量、学术水平和管理水平的综合体现，也是医疗、教学、科研和司法的重要依据。中医及中西医结合病历书写需严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，既体现中医辨证论治特色，又融合西医诊断思维，确保信息的连贯性与可追溯性。以下从书写基本要求、内容规范及特殊情形处理三方面详细阐述。

一、病历书写基本要求

1.时效性要求：门（急）诊病历由接诊医师及时书写，急诊病历应在接诊后30分钟内完成；抢救危重患者时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间与补记人。住院病历中，入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。病程记录需根据病情变化及时书写，病危患者至少每日1次，病重患者至少每2日1次，病情稳定患者至少每3日1次；上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，主任医师（或副主任医师）查房记录至少每3日1次。

2.客观性要求：病历内容需基于对患者的直接观察与询问，禁止主观臆断或推测。中医四诊信息应如实记录，如舌象需描述“舌质淡红、苔薄白”而非“舌正常”，脉象需具体为“脉弦细”而非“脉正常”；西医查体需明确记录阳性体征（如“右下腹麦氏点压痛（+）、反跳痛（+）”）及关键阴性体征（如“肠鸣音正常，无移动性浊音”）。

3.规范性要求：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需计算机打印的病历应符合电子病历规范，确保内容可编辑但不可篡改（需保留修改痕迹，注明修改时间与修改人）。中医术语需采用国家标准（如《中医临床诊疗术语》），病名使用《中医疾病分类与代码》（GB/T15657-1995），证型使用《中医证侯分类与代码》（GB/T16751-1997）；西医诊断需符合《国际疾病分类》（ICD-10），避免使用“胃炎”“感冒”等非规范简称。

4.完整性要求：病历各部分内容需相互关联、逻辑闭环。例如，主诉“反复胃脘胀痛3年，加重伴反酸1周”需在现病史中详细描述3年来疼痛的诱因（如饮食不节、情绪波动）、缓解方式（热敷、服用胃药）、加重时的伴随症状（恶心、纳差），并在中医辨证分析中对应“肝胃不和”或“脾胃虚弱”的证型，西医诊断需结合胃镜结果（如“慢性非萎缩性胃炎”）或幽门螺杆菌检测（如“Hp阳性”），治疗方案需包含中药方剂（如柴胡疏肝散加减）、西药（如奥美拉唑）及饮食指导（如“忌辛辣油腻”）。

二、门（急）诊病历书写规范

门（急）诊病历是患者首次就诊或复诊的记录，核心内容包括一般信息、主诉、现病史、既往史、四诊信息、辅助检查、诊断（中医/西医）、处理措施及医师签名。

1.一般信息：需记录患者姓名、性别、年龄、就诊日期（精确到分钟，急诊需注明“急”）、科别（中医、中西医结合或西医科）。

2.主诉：用简洁语言概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，字数控制在20字以内。中医主诉可突出症状性质（如“阵发性头痛伴眩晕2周”），西医主诉可侧重疾病特征（如“发热、咳嗽伴胸痛4天”），中西医结合主诉需兼顾两者（如“咳嗽、咯黄痰3天，伴恶寒发热1天”）。

3.现病史：详细记录疾病发生、发展、演变及诊疗经过：

-起病情况：包括起病时间（具体到日或小时）、缓急（骤发或渐发）、诱因（如受凉、劳累、饮食不洁）。

-症状特征：症状的部位（如“左胸”而非“胸部”）、性质（胀痛、刺痛、灼痛）、程度（轻度、中度、重度）、持续时间（持续性或阵发性）、缓解或加重因素（如“进食后加重，空腹缓解”）。

-伴随症状：与主症相关的其他症状（如咳嗽伴咳痰、痰色痰量；头痛伴恶心、呕吐），及阴性症状（如“无胸闷、气促”）。

-诊疗经过：院外检查（如血常规、胸片结果）、治疗（药物名称、剂量、疗效）、未愈或加重的原因（如“自行停药”）。

-目前状态：主症及伴随症状的当前表现（如“咳嗽较前减轻，仍咯少量白痰，无发热”），中医相关症状（如“口干不欲饮，纳差，寐欠安，大便溏，日2次”）。

4.既往史：记录患者过去健康状况及疾病史，包括：

-一般健康状况（如“平素体健”或“体质较弱”）。

-急慢性疾病史（如“高血压病5年，规律服用氨氯地平”“2型糖尿病3年，未系统治疗”）。

-手术、外伤史（如“2018年因阑尾炎行阑尾切除术”）。

-过敏史（明确记录过敏原及反应，如“青霉素过敏，曾出现皮疹”）。

-预防接种史（如“近3年未接种流感疫苗”）。

5.四