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中医病案规范

中医病案是临床诊疗过程的全面记录，是中医理法方药运用的具体体现，兼具医学、法律与科研价值。其规范书写不仅关系到医疗质量与安全，更是传承中医特色、提升临床疗效的重要载体。规范的中医病案需遵循真实性、完整性、规范性原则，内容需涵盖诊疗全过程的关键信息，逻辑上体现理、法、方、药的内在联系，语言表述需准确、客观、简洁，符合中医术语规范。以下从基本要求、内容结构、书写规范及质量控制四方面展开具体阐述。

一、基本要求

中医病案的核心是真实反映患者的病情演变与诊疗思维，其书写需以“客观、准确、完整、及时”为根本准则。真实性要求所有记录内容必须基于实际诊疗过程，禁止主观臆造或修改原始信息，如症状描述需具体（如“夜间盗汗，寐则汗出，醒则汗止”而非“有汗”），舌脉记录需精确（如“舌淡暗，苔白腻，脉沉细滑”而非“舌正常，脉弱”）。完整性强调病案各部分内容需全面覆盖，避免关键信息遗漏，例如现病史需包含起病诱因、症状演变、诊疗经过、饮食二便等细节，既往史需记录与现病相关的慢性疾病、手术史及药物过敏史，个人史需结合病种特点采集（如情志病需重点记录情绪波动史，脾胃病需关注饮食偏好）。规范性要求使用中医行业通用术语，病名、证名需符合《中医疾病分类与代码》（GB/T15657-1995）及《中医证候分类与代码》（GB/T16751-1997）标准，避免方言或非规范表述（如“心口痛”应规范为“胃脘痛”，“肝火旺”应规范为“肝火炽盛证”）。及时性要求门诊病案当场完成，住院病案首次病程记录在患者入院8小时内完成，上级医师查房记录在48小时内审核签名，确保记录与诊疗时间同步。

二、内容结构与书写规范

（一）一般信息

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、联系方式（仅记录必要信息，避免过度采集）、就诊日期（精确到年月日，急诊记录到时分）。需注意年龄需填写具体数值（如“56岁”而非“老年”），职业需明确具体工种（如“教师”“建筑工人”而非“工人”），以辅助分析病因（如长期站立职业可能与下肢痹证相关）。

（二）主诉

主诉是患者就诊的主要痛苦（症状、体征）及持续时间，需体现“症状+时间”的核心要素，语言简洁（一般不超过20字），避免使用病名或检查结果。例如：“反复咳嗽、咯痰伴喘息3年，加重1周”符合规范；而“慢性支气管炎3年”或“肺CT提示感染1周”则不符合要求。若患者有多个症状，需按重要性排序，以主要症状为主，次要症状可简要提及（如“右上腹疼痛5天，伴恶心呕吐2天”）。

（三）现病史

现病史是病案的核心内容，需详细记录从起病到就诊前的全部病情发展过程，包括以下要素：

1.起病情况：记录起病时间（具体到年月日，急诊到时分）、诱因（如受凉、劳累、情志刺激、饮食不节等）、缓急（如“突然发作”或“逐渐加重”）。例如：“患者于2023年10月5日因进食生冷后出现胃脘隐痛，初未重视，3日后疼痛加重，呈持续性胀痛”。

2.症状特点：详细描述症状的部位（如“左胁下”而非“左侧”）、性质（如“刺痛”“胀痛”“灼痛”）、程度（如“疼痛评分6分，影响睡眠”）、持续时间（如“每次发作约30分钟”）、缓解或加重因素（如“热敷后减轻，进食辛辣后加重”）。需特别关注中医辨证相关症状，如寒热（“畏寒喜暖，无发热”或“午后潮热”）、汗出（“自汗，动则尤甚”或“盗汗”）、饮食（“纳呆，食后腹胀”或“消谷善饥”）、二便（“大便溏薄，日2-3次”或“小便短赤，频数涩痛”）、睡眠（“入睡困难，多梦易醒”）、情志（“情绪抑郁，善太息”）等。

3.诊疗经过：记录本次发病后在外院或本院接受的检查（如血常规、胃镜、超声结果）、治疗（药物名称、剂量、疗程，如“曾口服奥美拉唑20mgbid，共5天，症状未缓解”）及疗效（如“疼痛减轻但未消失”或“服药后出现腹泻”）。需避免笼统表述（如“曾用西药治疗无效”），需具体说明用药及反应。

4.一般情况：记录发病以来的精神状态（如“精神萎靡”或“烦躁不安”）、体重变化（如“1月内体重下降3kg”）、生活习惯改变（如“因疼痛减少活动”）等。

（四）既往史

记录患者过去的健康状况及疾病史，重点包括：

-与现病相关的慢性疾病（如“有高血压病史10年，长期口服氨氯地平5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右”）；

-手术、外伤史（如“2018年因阑尾炎行阑尾切除术”）；

-输血史及药物、食物过敏史（如“青霉素过敏，曾出现皮疹”）；

-预防接种史（如“近3年未接种流感疫苗”）。需注意与现病无直接关联的疾病可简要记录（如“否认糖尿病、冠心病史”），但不可遗漏可能影响当前治疗的信息（如出血性疾病患者需记录抗凝药使用史）。

（五）个人史、婚育史、家族史

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