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第二部分综合服务能力
第三章医疗质量
I、其他科室质量管理
一（）手术治疗管理
衡水市医医院
总（本第19本）
目录
3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师
资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。2（分）……1
3.4.1.2实行患者情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方
案并记录在历中。（5
分）11
3.4.1.2.1制定患者情评估和术前讨论制度。11
3.4.1.2.2根据临床诊断、情评估的结果与术前讨论，制订手
术治疗计划或方案。17
3.4.L2.3落实患者管理的相关制度与程序。18
3.4.1.3医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施,
保障急诊手术及时安全。（5
分）27
3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需
要报告审批的手术目录。27
3.4.1.3.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通
道，保障急诊手术及时安全。35
3.4.1.4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术
抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。3（分）47
3.4.1.5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在历
中；手术的离体组织应做理学检查，明确术后诊断。5（
分）………………57
3.4.1.5.1术后首次程记录于术后即时完成，手术主刀医师在
术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签
名）。57
3.4.1.5.2手术后标本的理学检查有明确的规定与流程；送外
衡水市医医院二甲评审资料汇编——医疗质量
院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送
检率100%,明确术后诊断,并记录。58
2
衡水市医医院二甲评审资料汇编——医疗质量
3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行
手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率
100%(2分)
o
资料目录：
(1)衡水市医医院手术医师资格分级授权管理制度与程序
(2)衡水市医医院手术分级管理制度
⑶衡水市医医院手术权限动态审批表
衡水市医医院二甲评审资料汇编——医疗质量
衡水市医医院
手术医师资格分级授权管理制度与程序
为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师
施行手术的责任心，达到安全满意的治疗效果和培养外科医师的目
的。根据相关部门规定，结合我院实际，特制定该制度。
一、分级管理原则
1.各科室组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况,
科学界定各级人员手术范围。
2.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，
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