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急危重症患者抢救全程记录模板

一、基本信息与抢救启动

患者姓名：[姓名]性别：[男/女]年龄：[岁数]床号：[床号]

主要诊断/入院原因：[例如：急性心肌梗死、呼吸心跳骤停、失血性休克等]

抢救启动时间：[年月日时分]

抢救地点：[例如：急诊科抢救室、ICU病房、病房床旁]

启动抢救原因：[简明扼要描述触发抢救的直接原因，例如：患者突发意识丧失，大动脉搏动消失；经皮血氧饱和度持续下降至XX%，呼吸微弱等]

到场人员：[记录主要参与抢救的医护人员姓名及职称，可后续补充完整]

二、抢救过程记录

（一）初始评估与基础生命支持（BLS）[若适用]

*[时:分]患者情况：[详细记录意识状态（清醒/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷，GCS评分：E_V_M_）、呼吸状态（频率、节律、深度、有无呼吸困难、发绀）、循环状态（血压、心率、心律、脉搏强弱、皮肤黏膜颜色温度）、血氧饱和度（未吸氧/鼻导管/面罩XXL/min吸氧状态下的数值）。若为心跳骤停，记录发现时是否无意识、无呼吸/叹气样呼吸、无大动脉搏动。]

*[时:分]立即予以：[例如：呼喊患者，拍打双肩，无应答；触摸颈动脉，未触及搏动；听诊呼吸音，未闻及/微弱。立即启动急救团队（呼叫代码）。]

*[时:分]开始心肺复苏：[胸外按压：部位、频率、深度；人工呼吸/球囊面罩通气：频率、潮气量/胸廓起伏情况；是否建立高级气道。若已气管插管，记录插管时间、型号、深度、确认方法及结果。]

*[时:分]心电监护显示：[例如：心室颤动、心室停搏、无脉性电活动、室性心动过速等]

*[时:分]除颤/复律：[若适用，记录能量选择、次数、除颤后心律变化。例如：予200J双向波电除颤1次，除颤后心电监护示窦性心律，心率XX次/分。]

（二）高级生命支持（ALS）与病情监测

*[时:分]建立静脉通路：[部位（例如：右前臂外周静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉）、导管类型及型号，是否顺利。]

*[时:分]药物应用：

*[药物名称][剂量][途径][时间]，[用药指征及反应，例如：肾上腺素1mgIV，用于心脏骤停；胺碘酮150mgIV，用于持续性室速]

*[药物名称][剂量][途径][时间]，[用药指征及反应]

*（按实际用药顺序逐条记录，包括血管活性药物、抗心律失常药、镇静镇痛药、肌松药、止血药、补液等）

*[时:分]呼吸支持：[记录呼吸机模式（例如：SIMV、A/C、PCV、BIPAP）、潮气量/压力设置、呼吸频率、FiO2、PEEP等参数。若为氧疗，记录方式及流量。]

*[时:分]重要监测指标：

*血压：[数值mmHg，测量方式：无创/NIBP/有创动脉压]

*心率/心律：[数值次/分，心律（窦性/房颤/室上速/其他）]

*血氧饱和度：[XX%，吸氧方式]

*体温：[摄氏度]

*呼气末二氧化碳分压（ETCO2）：[数值mmHg，若监测]

*尿量：[ml/h，若已留置尿管]

*神志变化：[较前清醒/无变化/加深/出现躁动等]

*[时:分]实验室检查/辅助检查：

*动脉血气分析：[pH,PaO2,PaCO2,BE,Lac,K+,Na+等关键值]

*血常规：[WBC,Hb,PLT等关键值]

*生化/凝血功能：[根据病情记录关键异常值]

*心电图：[主要诊断，例如：急性广泛前壁心肌梗死、窦性心动过速、ST-T改变等]

*床旁超声/影像学检查：[简述检查结果，例如：床旁心超示左室壁运动减弱，EF约XX%；床旁胸片示双肺渗出性病变等]

*[时:分]特殊操作/处理：[例如：气管插管（型号、深度、确认方式、是否顺利）、深静脉置管、胸腔闭式引流、心包穿刺、临时起搏器置入、血液净化治疗启动等，记录操作指征、过程、结果及并发症]

（三）病情变化与措施调整

*[时:分]患者生命体征变化：[详细描述，例如：血压持续下降至XX/XXmmHg，心率升至XX次/分，血氧饱和度下降至XX%]

*[时:分]处理措施调整：[根据病情变化采取的新措施或原有措施的调整，例如：加快补液速度；增加去甲肾上腺素剂量至XXμg/min；调整呼吸机PEEP至XXcmH2O等，并记录调整依据]

*[时:分]对治疗的反应：[记录调整措施后患者病情的变化，例如：血压逐渐回升至XX/XXmmHg；血氧饱和度维持在XX%；心律失常纠正/未纠正等]

三、抢救结果与后续处理

抢救结束时间：[年月日时分]

抢救结果：[例如：

1.自主循环恢复（ROSC）：恢复时间[时:分]，ROSC