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针灸科典型病历模板及书写规范

一、引言

针灸科病历是针灸临床实践的重要医疗文书，是记录患者病情、诊断、治疗过程及预后的原始资料，也是医疗质量、学术水平及法律责任的重要依据。一份规范、完整、详实的针灸科病历，不仅能准确反映患者的诊疗经过，为后续治疗提供参考，更能体现医者的专业素养与责任心。因此，严格遵循书写规范，认真撰写每一份病历，是每位针灸科医师的基本职责。本模板及规范旨在为针灸科医师提供临床病历书写的参考，以期进一步提升针灸科病历质量。

二、针灸科典型病历模板

住院病历

患者基本情况

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[岁]

*民族：[民族]

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*职业：[职业]

*出生地/籍贯：[省/市/县]

*现住址：[详细住址]

*入院日期：[年月日时]

*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

*记录日期：[年月日时]

*发病节气：[相应节气]

主诉

[主要症状或体征][持续时间]。

（要求：简明扼要，高度概括，不超过20字，能导出第一诊断。一般以动词开头，如“颈项疼痛伴活动受限X天/月”，“右上肢麻木X月”等。）

现病史

患者缘于[时间]前因[诱因，如劳累、受凉、外伤等，或无明显诱因]出现[主要症状]，具体表现为[详细描述症状特点：如疼痛的性质（胀痛、刺痛、酸痛、冷痛等）、部位（具体到解剖位置，可结合经络循行描述）、程度（轻、中、重，是否影响睡眠、工作）、发作时间（持续性、间歇性、昼夜加重或缓解）、诱发及缓解因素、伴随症状（如头晕、恶心、肢体麻木、无力、发热等）]。

曾于[时间]在[医院名称]就诊，行[检查项目，如X线、CT、MRI等]示：[主要检查结果]，诊断为“[诊断名称]”，予[治疗方法，如药物名称及用法、理疗、针灸等]治疗后，[疗效描述，如症状缓解、无明显改善、加重等]。

为求进一步针灸治疗，今日来我院就诊，门诊以“[门诊诊断]”收入院。

患者自发病以来，精神状态[可/差/萎靡]，食欲[可/差/纳呆]，睡眠[可/差/失眠/多梦]，二便[调/便秘/腹泻/尿频尿急等]，体重[无明显变化/减轻/增加]。

既往史

平素体健（或具体描述）。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。预防接种史按国家规定进行。

个人史

生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好（或详细描述吸烟饮酒年限、量，有无冶游史等）。职业及工作条件[描述，有无粉尘、毒物接触史]。

婚育史

[年龄]结婚，配偶体健（或具体描述）。育有[子女人数]，子女体健（或具体描述）。

（女性患者需记录月经史：初潮年龄岁，周期天，经期天，末次月经时间年月日，经量[多/中/少]，颜色[暗红/鲜红/淡红]，质地[稠/稀]，有无血块、痛经等。带下[正常/量多/色黄/异味等]。）

家族史

父母[健在/已故，死因]。兄弟姐妹[人数]，体健（或具体描述患病情况）。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。

体格检查

*一般情况：体温：[℃]脉搏：[次/分]呼吸：[次/分]血压：[mmHg]。发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神[可/萎靡]，查体合作，自动体位。

*皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。

*头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈[软/抵抗]，气管居中，甲状腺未触及肿大。（若为颈部疾病，需详细描述颈部活动度、有无压痛、包块等）。

*胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率[次/分]，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

*腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。

*脊柱四肢：（此部分为针灸科重点，需详细描述）

脊柱生理弯曲[存在/变直/后凸/侧凸]，[颈椎/胸椎/腰椎]活动度：前屈[度或受限]、后伸[度或受限]、左右侧屈[度或受限]、左右旋转[度或受限]。[相应椎体或椎旁]有压痛（+）、叩击痛（+/-），或伴放射痛至[部位]。

四肢无畸形，关节无红肿，活动[自如/受限]。[受累肢体]肌力[级]，肌张力[正常/增高/降低]。皮肤感觉[正常/减退/过敏/消失]（具体描述部位）。

特殊检查：如直腿抬高试验（+/-）、加强试验（+/-）、“4”字试验（+/-）、臂丛神经牵拉试验（+/-）等。

*神经系统：生理反射存在，病