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轻症急性胆囊炎临床路径操作手册

前言

本手册旨在为临床医师提供关于轻症急性胆囊炎诊疗流程的规范化指导，以期优化诊疗行为，提高医疗质量，保障患者安全，并合理控制医疗资源消耗。本路径主要适用于符合轻症诊断标准的急性胆囊炎患者，强调基于循证医学证据的个体化治疗与多学科协作。临床实践中，医师应结合患者具体情况灵活应用，而非机械照搬。

一、入院与诊断阶段

1.1接诊与病史采集

患者入院后，接诊医师应迅速完成病史采集，重点关注：

*疼痛特点：发作时间、部位（右上腹为主，可向右肩背部放射）、性质（持续性胀痛或绞痛）、诱发及缓解因素、程度。

*伴随症状：是否伴有恶心、呕吐、发热、寒战等。

*既往史：有无胆囊结石病史、类似发作史、消化性溃疡、糖尿病、心血管疾病及手术史。

*个人史与家族史：简要了解饮食偏好、烟酒史及家族相关疾病史。

1.2体格检查

系统体格检查的基础上，重点进行腹部检查：

*视诊：腹部有无膨隆，有无肠型及蠕动波。

*触诊：右上腹压痛，Murphy征是否阳性，有无肌紧张及反跳痛，胆囊是否可触及，有无肿大。

*叩诊：肝区叩痛情况，有无移动性浊音。

*听诊：肠鸣音是否正常，有无减弱或消失。

1.3辅助检查

1.3.1实验室检查

*血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例（通常升高）。

*生化检查：肝功能（ALT、AST、ALP、GGT、胆红素）、电解质、血糖、淀粉酶（排除胰腺炎）、C反应蛋白（CRP）。

1.3.2影像学检查

*腹部超声：为首选检查，可明确胆囊增大、壁厚、胆囊结石、胆囊周围渗出等征象。应在入院后尽快完成。

*其他：如超声结果不典型或需排除其他疾病，可考虑腹部CT或MRI检查。不推荐将CT作为轻症患者的常规首选检查。

1.4诊断与鉴别诊断

1.4.1诊断标准

轻症急性胆囊炎的诊断需结合症状、体征、实验室检查及影像学检查综合判断：

*具有急性右上腹痛、恶心/呕吐、发热等典型症状。

*体格检查示右上腹压痛、Murphy征阳性。

*实验室检查示白细胞计数升高伴中性粒细胞比例增加，CRP升高。

*腹部超声证实胆囊结石、胆囊壁增厚（通常≥3mm）或胆囊周围积液，且无提示重度胆囊炎或并发症的征象（如胆囊穿孔、坏疽、气肿性胆囊炎、胆管炎、脓毒症等）。

1.4.2严重程度评估

入院后应立即进行病情严重程度评估，确认符合轻症标准：无器官功能障碍，无局部并发症（如胆囊穿孔、坏疽、积脓）。常用的评估系统如东京指南（TG18）的严重度分级，轻症为Ⅰ级。

1.4.3鉴别诊断

需与急性阑尾炎（高位）、胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、胆总管结石、胆道蛔虫症、右侧肺炎、胸膜炎、右肾绞痛等疾病相鉴别。

二、治疗与护理阶段

2.1治疗原则

轻症急性胆囊炎的治疗目标是控制感染、缓解症状、预防并发症，并根据患者情况选择合适的胆囊切除时机。治疗方式包括保守治疗和手术治疗。

2.2保守治疗

对于暂不具备手术条件、患者及家属拒绝手术或存在手术禁忌证的轻症患者，可先行保守治疗。

*饮食管理：发病初期建议禁食水，使胆囊得到充分休息。待症状缓解后，可逐步过渡到低脂流质饮食，再至低脂半流质及软食。

*胃肠减压：对于伴有明显恶心、呕吐或腹胀的患者，可考虑放置胃管行胃肠减压。

*补液治疗：根据患者脱水程度、电解质紊乱情况，给予晶体液为主的静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡。

*止痛治疗：可选用非甾体抗炎药（NSAIDs）或解痉药（如山莨菪碱）缓解疼痛。应避免使用吗啡类药物，因其可能引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。疼痛评估应贯穿治疗始终。

*抗感染治疗：轻症急性胆囊炎通常由肠道菌群移位或上行感染引起，致病菌以革兰阴性杆菌为主，如大肠杆菌，其次为肠球菌、厌氧菌等。

*指征：对于有发热、白细胞明显升高、或超声提示胆囊周围渗出等感染征象者，应给予抗生素治疗。

*药物选择：首选对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，如头孢二代或三代抗生素，或喹诺酮类药物。可联合甲硝唑覆盖厌氧菌。具体用药应参考当地细菌耐药情况及患者过敏史、肝肾功能等。疗程通常为症状体征缓解、实验室指标恢复正常后24-48小时。

2.3护理要点

*病情监测：密切观察患者腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压及尿量。

*用药护理：准确执行医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。

*健康教育：向患者及家属解释病情、治疗方案及注意事项，指导饮食管理及疼痛自我评估方法。

*心理护理：关注患者心理状态，给予必要的安慰与支持。

三、病情评估与治疗调整

3.1保守治疗期间的评估

在保守治疗过程中，应动态评估患者症状、体征及实验室检查结果（如血常规