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医院感染预防控制管理手册

前言

医院感染（以下简称“院感”）的预防与控制是保障医疗质量和患者安全的核心环节，也是衡量一家医院管理水平与医疗服务能力的重要标志。本手册旨在为我院全体医务人员提供一套系统、规范且具有可操作性的院感防控指引，以期进一步强化全院感控意识，落实各项防控措施，最大限度降低院感风险，保障患者、医务人员及其他相关人员的健康与安全。

本手册依据国家相关法律法规、标准规范，并结合我院实际情况制定。全体医务人员必须认真学习、熟练掌握并严格遵照执行。手册内容将根据国家政策更新及我院实际工作需要进行定期修订与完善。

第一章总则

1.1目的

为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，保护患者、医务人员及其他人员的身体健康。

1.2依据

依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等国家有关法律法规、标准及技术规范。

1.3适用范围

本手册适用于我院所有科室、部门以及在我院从事医疗、护理、检验、药剂、后勤保障等各项工作的人员，同时也适用于进入我院区域的进修人员、实习人员、规培人员、保洁人员、陪护人员及其他相关人员。

1.4工作方针

院感防控工作坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，实行“全员参与、分级负责、科学防控、持续改进”的原则。

第二章组织机构与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、感控、检验、药剂、后勤、临床科室等相关部门负责人。其主要职责包括：

*审定医院感染管理规划、规章制度和工作方案。

*协调解决全院有关医院感染管理的重大问题。

*组织开展全院院感防控知识与技能的培训。

*对医院感染管理工作进行监督、检查与评估。

2.2医院感染管理科（或专职人员）

医院感染管理科（或专职人员）是具体负责全院医院感染预防与控制日常工作的职能部门，在医院感染管理委员会的领导下开展工作。其主要职责包括：

*拟定医院感染管理相关制度、流程及防控措施，并组织实施与督查。

*开展医院感染监测，包括病例监测、暴发流行监测、环境微生物学监测等，及时发现问题并上报。

*对医院感染病例进行调查分析，提出控制措施和改进建议。

*负责对全院各级各类人员进行医院感染知识与技能的培训、考核与咨询。

*指导并参与重点部门（如手术室、ICU、新生儿室、检验科等）的感染防控工作。

*参与医疗废物、消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的管理与监督。

*协助开展医务人员职业暴露的预防与应急处理。

2.3临床科室感染管理小组

各临床科室应成立感染管理小组，由科主任、护士长及本科室感控兼职医师、兼职护士组成。其主要职责包括：

*负责本科室医院感染管理各项制度和措施的落实。

*组织本科室人员学习院感知识，提高防控意识。

*开展本科室医院感染病例的监测与报告工作，及时发现疑似暴发并上报。

*监督本科室医务人员手卫生、无菌操作、消毒隔离等制度的执行情况。

*负责本科室环境、物品的清洁消毒与医疗废物分类处理的指导与监督。

*配合医院感染管理科开展各项监测与调查工作。

2.4医务人员职责

全体医务人员是医院感染预防与控制的直接执行者，应履行以下职责：

*严格遵守医院感染管理的各项规章制度和技术操作规程。

*掌握并正确执行手卫生规范。

*熟练掌握个人防护用品的正确选择与使用方法。

*严格执行无菌技术操作原则和标准预防措施。

*参与医院感染监测，及时、准确报告医院感染病例。

*积极参加院感知识培训，不断提高自身防控能力。

*发现院感隐患或暴发苗头时，立即报告本科室感控小组或医院感染管理科。

第三章医院感染预防与控制基本措施

3.1手卫生

手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的方法。

*指征：医务人员在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液、体液、分泌物后、接触患者周围环境后，均应执行手卫生。

*方法：包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。应根据不同情况选择合适的手卫生方法。洗手应使用流动水和皂液，按照“七步洗手法”认真揉搓双手至少15秒。卫生手消毒可使用速干手消毒剂揉搓至干燥。外科手消毒应遵循外科手消毒流程，使用无菌手消毒剂。

*设施配备：各诊疗区域应配备合格的洗手设施（非手触式水龙头、皂液、干手用品）和速干手消毒剂，并确保其方便可及。

3.2个人防护用品（PPE）的规范使用

个人防护用品是保护医务人员避免接触感染性因子的屏障。

*选择原则：根据预期可能的暴露风险选择合适的防护用品，如口罩、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等