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医院感染防控安全管理操作规程

第一章总则

1.1目的

为有效预防和控制医院感染，保障患者、医务人员及其他在院人员的身体健康与生命安全，提高医疗质量，降低医院感染风险，特制定本规程。

1.2依据

本规程根据国家相关法律法规、标准及规范，并结合本院实际情况制定。

1.3适用范围

本规程适用于医院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、检验、后勤保障等各项工作的人员，同时也适用于进入医院区域的患者、家属及其他外来人员。

第二章组织机构与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会为医院感染防控工作的最高决策机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室专家。其主要职责为：审议医院感染管理规划、制度及年度工作计划；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；监督检查各项防控措施的落实情况。

2.2医院感染管理部门

医院感染管理部门（以下简称“院感科”）是具体负责医院感染防控日常管理与业务指导的职能部门。负责组织落实委员会的各项决议；制定和完善医院感染管理相关制度和操作流程；开展医院感染监测、风险评估与预警；对全院感染防控工作进行技术指导、监督检查与效果评价；组织开展医院感染知识的培训与教育；参与医院感染暴发事件的调查与处置。

2.3临床科室感染管理小组

各临床科室应成立感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师和护士。负责本科室医院感染防控工作的具体实施，如组织学习相关制度、落实防控措施、监测本科室感染情况、及时上报医院感染病例及暴发事件、监督本科室人员手卫生、消毒灭菌等执行情况。

2.4医务人员职责

全体医务人员是医院感染防控措施的直接执行者，应严格遵守本规程及各项感染防控制度，掌握并正确实施手卫生、标准预防、隔离技术等基本技能，积极参与医院感染监测与报告，发现感染隐患或暴发苗头及时上报。

第三章基本防控措施

3.1手卫生

3.1.1遵循原则

医务人员在从事医疗活动过程中，应严格执行手卫生规范，遵循“先洗手，后操作”的原则。在接触患者前、清洁或无菌操作前、接触患者血液或体液后、接触患者后、接触患者周围环境后，均应进行手卫生。

3.1.2洗手与手消毒

当手部有明显污染物时，应使用流动水和皂液洗手；手部无明显污染物时，可使用速干手消毒剂进行手消毒。洗手应按照“七步洗手法”规范操作，确保清洁到位。

3.1.3手卫生设施

各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、皂液、干手用品（如一次性干手纸巾）及速干手消毒剂。手消毒剂应放置在方便取用的位置。

3.2标准预防

3.2.1概念与应用

标准预防是将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损皮肤和黏膜均视为具有传染性，需采取相应的隔离和防护措施。标准预防适用于所有医疗机构的所有患者。

3.2.2个人防护用品（PPE）的使用

根据操作可能接触到的风险程度，正确选择和佩戴个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面罩、隔离衣、防护服等。使用后应按照规定程序正确脱卸，并进行手卫生。

3.2.3呼吸卫生与咳嗽礼仪

医务人员在咳嗽或打喷嚏时，应使用纸巾遮盖口鼻，并立即进行手卫生。指导患者及家属遵守呼吸卫生与咳嗽礼仪，减少飞沫传播风险。

3.3清洁、消毒与灭菌

3.3.1清洁

对环境表面、医疗器械等进行清洁是去除可见污染物和大量微生物的基础步骤，应根据物品性质选择合适的清洁剂和清洁方法。

3.3.2消毒

对可能被病原微生物污染的环境表面、医疗器械（低度危险性物品）等，应根据其风险等级和污染情况选择适宜的消毒剂和消毒方法，确保消毒效果。

3.3.3灭菌

进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。应严格执行灭菌操作规程，确保灭菌过程的有效性和安全性，并做好灭菌效果监测。

3.4隔离技术

3.4.1隔离原则

根据疾病的传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播）和病原体的危险程度，对患者实施相应的隔离措施。在标准预防的基础上，采取额外的针对传播途径的隔离防护。

3.4.2隔离标识

对实施隔离的患者，应在其床旁或病历上放置醒目的隔离标识，如空气传播隔离为黄色，飞沫传播隔离为粉色，接触传播隔离为蓝色。

3.4.3患者安置

疑似或确诊呼吸道传染病患者应尽量安置在单人隔离病房；如条件不允许，同种病原体感染患者可安置于同一房间。隔离病房应通风良好，并限制探视人员。

3.5医疗废物管理

医务人员应按照医疗废物分类目录，正确分类收集医疗废物，使用符合标准的容器和包装袋，确保无渗漏、无遗撒。医疗废物应日产日清，由专人按照规定路线转运至指定暂存点，交由有资质的单位进行集中处置。

第四章重点部门与重点环节感染防控

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