肢截肢术知情同意书.docx

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肢截肢术知情同意书

患者姓名:[患者姓名]性别:[性别]年龄:[年龄]住院号:[住院号]床号:[床号]

经您(或授权委托人)与主管医师充分沟通,现向您详细说明左下肢膝上截肢术的相关医疗信息,请您仔细阅读并理解以下内容后决定是否同意手术。

一、患者当前病情及手术必要性

您因“[具体病因,如:左下肢严重开放性粉碎性骨折伴血管神经毁损/左下肢动脉硬化闭塞症终末期伴湿性坏疽/左下肢慢性骨髓炎反复感染伴肢体功能丧失/左下肢软组织肉瘤侵犯主要血管神经]”收入我院骨科(或相应科室)。经完善相关检查:

-影像学检查:左下肢X线(或CT/MRI)提示[具体表现,如:股骨下段粉碎性骨折

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