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精神科护理疑难病例讨论记录范文

病例基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：35岁

职业：公司职员

婚姻状况：已婚

入院日期：[具体日期]

病例介绍

现病史

患者于入院前3个月无明显诱因出现情绪低落，自觉活着没意思，对以往感兴趣的事情如打篮球、看电影等均失去兴趣，不愿出门，不愿与朋友交往。同时伴有睡眠障碍，主要表现为入睡困难，每晚需1-2小时才能入睡，且多梦易醒，早醒症状明显，凌晨3-4点即醒，醒后难以再次入睡。食欲减退，体重较前下降约5kg。自觉精力不足，容易疲劳，工作效率明显下降，常因小事而自责自罪，认为自己拖累了家人和同事。近1个月来，患者出现自杀观念，曾多次在家中割腕，所幸被家人及时发现制止。为求进一步治疗，由家属陪同入院。

既往史

既往体健，否认重大躯体疾病史，无药物过敏史。

个人史

患者性格内向，工作压力较大。近期公司项目进展不顺利，患者自感责任重大，心理负担加重。

家族史

家族中无精神疾病遗传史。

入院体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。心肺听诊无异常，腹部平软，肝脾肋下未触及。神经系统检查未见明显异常。

精神检查

意识清楚，定向力完整，接触被动，表情愁苦，情绪低落，言语减少，语速缓慢，语音低沉。存在明显的自责自罪观念，称自己是个失败者，给家人和公司带来了麻烦。有自杀观念和自杀行为，对未来感到绝望，认为自己没有出路。记忆力、注意力尚可，自知力部分存在，承认自己情绪不好，但认为无法改变现状。

辅助检查

血常规、生化全套、甲状腺功能等检查均未见明显异常。心电图正常。头颅CT检查未见器质性病变。心理测评：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分32分，提示重度抑郁发作。

诊断

重度抑郁发作，伴有自杀观念和行为

治疗方案

1.药物治疗：给予舍曲林50mg/d起始，逐渐加量至100mg/d，同时给予米氮平15mg/d改善睡眠和食欲。

2.心理治疗：每周安排2次个体心理治疗，采用认知行为疗法，帮助患者识别和纠正负性思维模式，改善情绪状态。

3.护理措施：加强安全护理，密切观察患者的情绪变化和行为表现，防止自杀等意外事件的发生；提供心理支持，鼓励患者表达内心感受；协助患者改善睡眠和饮食状况。

护理问题讨论

自杀风险评估与防范

责任护士A汇报：患者目前存在明显的自杀观念和多次自杀行为，自杀风险极高。虽然我们采取了24小时专人陪护、收走危险物品等措施，但患者仍可能趁人不备采取自杀行动。例如，患者曾在病房卫生间试图用头撞墙，被护士及时发现制止。我们需要进一步评估患者自杀风险的动态变化，制定更加有效的防范措施。

护士B提出：可以建立更加详细的自杀风险评估表，除了考虑患者的自杀观念和行为外，还应关注患者的情绪变化、睡眠质量、食欲等情况。例如，当患者情绪突然好转时，可能并非病情真正改善，而是为自杀做准备，需要提高警惕。同时，可以增加巡视次数，特别是在夜间、凌晨等自杀高发时段，确保患者始终在护士的视线范围内。

护士C补充：要加强与患者的沟通，了解其自杀的动机和计划。有些患者可能会隐瞒自己的真实想法，我们可以通过建立良好的护患关系，让患者感受到关心和支持，从而愿意敞开心扉。此外，可以组织患者参加一些集体活动，转移其注意力，减少自杀观念的产生。

护士长总结：自杀风险评估与防范是当前护理工作的重中之重。我们要建立动态的自杀风险评估机制，根据患者的病情变化及时调整防范措施。加强巡视和沟通，确保患者的安全。同时，要做好家属的健康教育，让家属了解自杀的危险性和防范方法，共同参与到患者的护理中来。

睡眠障碍的护理

责任护士D汇报：患者存在严重的睡眠障碍，入睡困难、多梦易醒、早醒等问题严重影响了患者的精神状态和康复进程。目前我们采取了提供安静舒适的睡眠环境、睡前避免刺激等措施，但效果仍不理想。

护士E建议：可以在睡前为患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉松弛等，帮助患者缓解紧张情绪，促进睡眠。此外，可以根据患者的喜好，播放一些轻柔的音乐，营造良好的睡眠氛围。

护士F提出：要关注患者的睡眠习惯，帮助患者建立规律的作息时间。例如，每天固定时间上床睡觉和起床，避免白天睡眠时间过长。同时，要注意患者的饮食，避免在睡前饮用咖啡、浓茶等刺激性饮料。

护士长总结：睡眠障碍是抑郁症患者常见的问题之一，会影响患者的情绪和康复。我们要综合运用多种方法，帮助患者改善睡眠状况。放松训练、音乐疗法、规律作息等措施可以结合使用，同时要密切观察患者的睡眠情况，及时调整护理方案。

心理支持与康复护理

责任护士G汇报：患者情绪低落，对治疗缺乏信心，存在明显的负性思维模式。我们在心理支持方面做了很多工作，如倾听患者的诉说、给予鼓励和安慰等，但患者的情绪改善不明显。

护士H建议：可以采用小组心理治疗的方式，让