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精神衰弱门诊病历模板

患者姓名：林某性别：女年龄：32岁职业：程序员就诊日期：2024年3月15日就诊方式：门诊初诊

主诉

失眠、易疲劳、注意力不集中伴情绪易激惹3月余，近1周加重。

现病史

患者自述于2023年12月初因负责公司核心项目加班频率增加（每周3-4天至23:00）后，逐渐出现入睡困难，初始表现为躺卧后需1-2小时方能入睡，夜间易醒（每夜觉醒2-3次，醒后约30分钟可再次入睡），晨起感头部昏沉、精力未恢复。1个月后（2024年1月）出现日间易疲劳，表现为上午10时后即感注意力难以集中，编写代码时错误率较前增加约30%，午休后疲劳无明显缓解；同时伴情绪波动，常因同事沟通延迟或需求变更出现急躁，近1月内与同事发生2次争执（事后自觉“反应过度，但当时控制不住”）。2024年2月起新增头痛（双侧颞部闷胀感，持续2-3小时/次，无搏动性）、心悸（静息状态下偶感心跳加快，自测脉搏约90-100次/分，无胸痛），曾自行服用褪黑素（1片/晚，连续2周），失眠无改善；近1周因项目验收压力增大，入睡时间延长至3小时以上，夜间觉醒后难以再次入睡（觉醒后清醒时间≥1小时），日间疲劳感加重（工作2小时即需休息），注意力下降明显（阅读文档需反复回看），情绪易激惹频率增加（日均因小事烦躁3-4次），遂就诊。

患者自发病以来，食欲稍减退（每日进食量减少约1/4），无体重明显下降（3月内体重波动＜2kg）；二便正常；无发热、抽搐、晕厥；无兴趣丧失、自杀观念；否认滥用药物或酒精史。

既往史

否认高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进等慢性病史；2020年因“急性胃肠炎”住院治疗3天，愈后无复发；否认头部外伤、癫痫病史；否认重大手术史；预防接种史随社会常规。

个人史

出生于本市，母孕期无异常，足月顺产，生长发育与同龄人无差异；小学至大学成绩中等偏上，2014年本科（计算机专业）毕业；从事程序员工作5年，近1年负责项目开发，工作强度大（日均工作时长10-12小时）；未婚，否认重大情感创伤；性格内向，自我评价“追求完美，对工作结果要求高”；无烟酒嗜好；近3年无长途旅行或环境重大改变；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2024年2月28日，经量、颜色正常，无明显痛经。

家族史

父母体健（父58岁，退休教师；母56岁，会计）；弟弟29岁，无精神异常史；否认家族中有精神分裂症、抑郁症、双相情感障碍等精神疾病史；否认遗传性疾病史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压120/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位；皮肤黏膜无黄染、皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；脊柱四肢无畸形，活动自如；神经系统检查：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射对称（++），巴氏征、克氏征阴性，闭目难立征阴性。

辅助检查

1.实验室检查（2024年3月15日门诊）：

-血常规：白细胞6.2×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L（均正常）；

-甲状腺功能五项：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（正常范围3.1-6.8），游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L（正常范围12-22），促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L（正常范围0.27-4.2）（均正常）；

-心电图：窦性心律，心率78次/分，未见ST-T段异常；

-血清皮质醇（8:00）：280nmol/L（正常范围165-441）（正常）。

2.心理测评（2024年3月15日门诊）：

-匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：总分14分（正常≤7分，＞7分提示睡眠质量差，14分为重度异常）；各因子分：睡眠质量3分（差）、入睡时间3分（＞1小时）、睡眠时间2分（＜6小时）、睡眠效率2分（＜75%）、睡眠障碍2分（夜间觉醒/噩梦）、催眠药物0分（未用药）、日间功能障碍2分（日间疲劳）；

-广泛性焦虑量表（GAD-7）：总分10分（0-4分无焦虑，5-9分轻度焦虑，10-14分中度焦虑）；具体条目：“感觉紧张、焦虑或急切”3分（几乎每天），“不能停止或控制担忧”2分（几天），“对各种事情过分担忧”2分（几天），“很难放松下来”2分（几天），“由于不安而无法静坐”1分（偶尔），其余条目0分；

-患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）：总分8分（