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精神科脑炎病历模板范文

患者XXX，女性，24岁，未婚，公司职员，因“行为异常伴言语紊乱7天，发作性抽搐3天”于2023年9月15日由家属陪同收入院。

一、现病史

患者10天前无明显诱因出现低热（体温37.8℃），伴头痛，呈前额部持续性钝痛，无恶心、呕吐，未予重视，自行服用“感冒灵颗粒”后体温降至正常，但头痛持续。5天前家人发现其行为异常：夜间不睡，反复整理衣物，称“衣柜里有虫子爬”，问话回答简短，否认不适；3天前出现言语紊乱，说“天花板上有人唱歌”，拒绝进食，称“饭菜里有毒”，当日下午突发四肢抽搐，意识丧失，双眼上翻，口吐白沫，持续约2分钟后自行缓解，无舌咬伤及大小便失禁，家属急送外院急诊，查头颅CT未见明显异常，予“地西泮10mg静脉注射”控制抽搐，收入神经内科。外院住院期间查血常规：白细胞10.2×10?/L，中性粒细胞78%；C反应蛋白12mg/L；脑电图提示“广泛中度异常，双侧额颞区为著，可见阵发性θ波、δ波，间有尖慢波发放”；脑脊液检查：压力220mmH?O（正常80-180），无色透明，细胞数35×10?/L（正常0-5），单核细胞占85%；蛋白0.65g/L（正常0.15-0.45），糖3.8mmol/L（正常2.5-4.4），氯化物120mmol/L（正常117-127）；病毒全套（HSV、EBV、CMV）PCR均阴性；抗NMDAR抗体（脑脊液）阳性（1:32），血清抗NMDAR抗体阳性（1:16）；头颅MRI示“双侧颞叶、岛叶皮层及海马T2/FLAIR高信号，DWI未见明显扩散受限”。外院予“甲泼尼龙40mg/d静脉滴注”及“丙戊酸钠缓释片0.5gbid”抗癫痫治疗，抽搐未再发作，但精神行为异常加重，表现为烦躁不安，辱骂家属，称“你们都是坏人，想害我”，今日由神经内科请精神科会诊后转至我科。患者自发病以来，食欲差，睡眠紊乱（夜间兴奋，白天嗜睡），大小便正常，体重无明显变化。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2020年因“阑尾炎”行腹腔镜切除术，术后恢复良好；否认药物、食物过敏史。

三、个人史

出生并成长于本地，足月顺产，发育正常，小学至大学成绩中等，2年前大学毕业后从事行政工作，工作能力可；性格偏内向，平时少与人争执；无烟酒等不良嗜好；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5天，末次月经2023年8月28日，经量中等，无痛经；未婚，无性生活史。

四、家族史

父母体健，否认家族中有癫痫、精神分裂症、阿尔茨海默病等精神或神经遗传性疾病史。

五、体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；发育正常，营养中等，自动体位，检查欠合作；皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中（患者不配合，仅粗略观察）；颈软，无抵抗（患者烦躁，脑膜刺激征检查不配合）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢肌力检查不配合，肌张力稍增高（被动活动肢体阻力稍大）；双侧腱反射活跃（+++），双侧巴氏征（+），克氏征、布氏征未引出（不配合）。

六、辅助检查（本院复查）

1.血常规：白细胞9.8×10?/L，中性粒细胞75%，血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L；

2.肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；

3.电解质：钠138mmol/L，钾4.1mmol/L，氯102mmol/L；

4.脑脊液（外院2023年9月13日）：抗NMDAR抗体（脑脊液）1:32（+），血清抗NMDAR抗体1:16（+）；

5.头颅MRI（外院2023年9月12日）：双侧颞叶、岛叶及海马T2/FLAIR高信号，增强扫描无明显强化；

6.脑电图（本院2023年9月15日）：广泛中度异常，双侧额颞区为主，可见8-10Hzα波背景中混有较多θ波、δ波，间有尖慢波发放，左侧颞区为著。

七、精神检查

意识状态：意识模糊，反应迟钝，呼之能应，但回答不切题；

定向力：时间定向障碍（不能准确说出当前日期，称“今天是8月”），地点定向障碍（不知所在科室，称“这里是超市”），人物定向部分存在（能辨认母亲，但称“医生是警察”）；

感知觉：存在幻视（称“墙上有蛇在爬”，反复用手驱赶）、幻听（诉“耳边有小孩骂我‘丑八怪’”），无错觉；

思维：思维联想松散，言语零乱，如问“为什么不吃饭”，答“饭里有虫，虫会咬我，警察抓虫”；存在被害妄想（坚信“护士打针是为了给我下毒”），