口腔医疗机构-麻醉知情同意书.docx

口腔医疗机构-麻醉知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

联系方式：__________就诊科室：__________拟行手术/操作名称：__________

一、麻醉前评估与患者信息确认

为确保麻醉安全，您需如实向麻醉医师提供以下信息（若有隐瞒或遗漏，可能导致麻醉风险增加甚至严重后果）：

1.过敏史：是否对麻醉药物（如利多卡因、阿替卡因、丙泊酚等）、抗生素（如青霉素类）、食物（如海鲜、坚果）或其他物质（如乳胶）有过敏反应？若有，请具体描述过敏表现（如皮疹、呼吸困难、血压下降等）及