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口腔矫正知情同意书

为保障您在口腔矫正治疗过程中的合法权益，明确医患双方的权利与义务，根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关法律法规，现就口腔矫正治疗的相关事宜向您充分说明，请您在完全理解后签署本同意书。

一、患者基本信息确认

您的姓名：___________（请填写全名）；性别：___________；年龄：___________岁；身份证号：___________（用于医疗档案唯一标识）；联系地址：___________（用于重要通知送达）。经核对，以上信息与您提供的有效身份证件一致，若后续信息变更请及时告知主诊医师。

二、矫正前评估与方案沟通

在决定接受矫正治疗前，医师已为您进行了全面的口腔检查及必要的辅助检查，包括但不限于：

1.口腔临床检查：通过视诊、探诊、叩诊等方式评估牙齿排列、咬合关系（如反颌、深覆颌、牙列拥挤等）、牙周健康状况（牙龈出血指数、牙周袋深度）、黏膜状态及颞下颌关节功能（有无弹响、疼痛）；

2.影像学检查：拍摄全口曲面断层片、头颅侧位片（部分复杂病例需CBCT），以评估牙根形态、牙槽骨高度、颌骨发育关系及颞下颌关节结构；

3.模型分析：制取上下颌牙齿硅橡胶印模并灌注石膏模型，通过测量模型上的牙弓长度、牙齿近远中径等数据，计算牙量骨量不调程度（如拥挤度、间隙量）；

4.面部及软组织评估：通过正面、侧面及45°斜面像记录面部对称性、唇齿关系（如开唇露齿、颏部形态），结合美学平面分析确定牙齿移动的范围及目标。

基于以上检查结果，医师已向您详细说明矫正的必要性（如改善咬合功能、预防牙周病进展、提升面部美观等），并提出了____种个性化治疗方案（例如：不拔牙扩弓矫正、拔牙减数矫正、隐形无托槽矫正、功能性矫治器联合固定矫正等）。每种方案的疗程（预计____个月至____年）、费用（约____元至____元，最终以实际发生为准）、矫治器类型（如金属托槽、陶瓷托槽、隐形矫治器）及可能的附加治疗（如种植支抗、牙周预处理）已向您逐一解释。您已充分了解不同方案的优缺点（例如：金属托槽价格较低但美观性差，隐形矫治器美观但对患者依从性要求高），并最终选择___________方案（需填写具体方案名称）。

三、矫正治疗的目的与预期效果

口腔矫正的核心目标是通过牙齿的生理性移动，重建稳定、协调的咬合关系（即正中咬合时上下牙尖窝交错接触，前伸及侧方运动时无干扰），同时改善牙列排列（如排齐拥挤的牙齿、关闭散在间隙）及面部软组织轮廓（如内收前突的上下唇、调整颏部形态）。

需要特别说明的是，矫正效果受多种因素影响，包括但不限于：

-患者年龄（儿童及青少年颌骨生长活跃，成人骨改建速度较慢）；

-错颌畸形的复杂程度（如严重骨性错颌可能需正颌手术联合矫正）；

-患者配合度（如按时佩戴矫治器、定期复诊、保持口腔卫生）；

-个体生物学差异（如部分患者对矫治力反应敏感，牙齿移动速度快；部分患者可能出现牙根吸收等不良反应）。

因此，最终效果可能与治疗前的模拟方案存在一定差异，医师会根据治疗进展动态调整方案，但无法承诺“完全达到理想状态”或“与明星、模特牙齿完全一致”。

四、矫正治疗可能出现的风险与并发症

尽管医师会严格遵循诊疗规范并采取必要的预防措施，但口腔矫正作为不可逆的侵入性治疗，仍可能伴随以下风险（不限于），需您充分知悉：

（一）治疗过程中的常见不适

1.疼痛与酸胀：矫治器加力后1-3天内，多数患者会出现牙齿轻度疼痛或酸胀感（类似“咬牙无力”），通常可耐受，无需特殊处理；极少数敏感患者可能需短期服用非甾体类抗炎药（如布洛芬）缓解，但需避免长期依赖。

2.黏膜刺激：固定矫治器（如托槽、弓丝）可能摩擦颊黏膜或唇黏膜，导致局部溃疡（“矫治器溃疡”）。医师会通过调整弓丝末端、使用黏膜保护蜡等方式预防，若已发生，可配合使用溃疡贴或含漱液（如氯己定）促进愈合，一般5-7天可缓解。

（二）牙周及牙齿组织的潜在影响

1.牙龈炎症与牙槽骨吸收：矫正期间若口腔清洁不到位（如食物残渣堆积于托槽周围），易引发牙龈红肿、出血（牙龈炎），长期未控制可能发展为牙周炎，导致牙槽骨吸收、牙齿松动。预防措施包括：使用正畸专用牙刷（小头、软毛）、间隙刷、冲牙器清洁矫治器周围；每3-6个月进行牙周维护（如洗牙）；若已出现牙周问题，需暂停加力并优先治疗。

2.牙齿脱矿与龋坏：矫治器周围是菌斑滞留的“重灾区”，酸性代谢产物可导致牙釉质脱矿（表现为牙齿表面白垩色斑块），若未及时干预，可能发展为龋齿（蛀牙）。脱矿早期可通过涂氟（如含氟凝胶）促进再矿化；若已形成龋洞，需及时充填（补牙），必要时调整矫治器位置。

3.牙根吸收：部分患者在矫正过程中