医院知情同意书-妇科手术知情同意书.docx

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医院知情同意书-妇科手术知情同意书

患者姓名:_________性别:女年龄:____岁住院号:_________床号:_____

入院诊断:_________(如:子宫腺肌病合并子宫肌瘤;卵巢子宫内膜异位囊肿;宫颈高级别上皮内病变等,根据实际诊断填写)

拟施手术/操作名称:_________(如:经腹子宫次全切除术+双侧输卵管切除术;腹腔镜下卵巢囊肿剥除术+盆腔粘连松解术;经阴道子宫全切除术等,根据实际术式填写)

一、手术/操作目的及必要性

根据您的病史、症状、体征及辅助检查(如妇科超声、MRI、肿瘤标志物、宫颈活检等),目前诊断为_________(具体疾病)。该

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