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三伏贴知情同意书

患者姓名：___________________性别：________年龄：________身份证号：________________________联系方式：________________________

一、治疗项目基本信息

三伏贴疗法是基于中医“冬病夏治”理论的外治疗法，通过将辛温通阳的中药（如白芥子、细辛、甘遂、延胡索等）研磨成粉，以姜汁或醋调制成膏状，贴敷于人体特定穴位（如大椎、肺俞、膻中、脾俞、肾俞等），利用夏季自然界阳气旺盛、人体腠理疏松的特点，使药物通过皮肤渗透吸收，激发经气运行，调整人体阴阳平衡，从而达到温阳散寒、化痰平喘、健脾补肾等功效，主要用于预防和治疗冬季易发或加重的虚寒性、慢性疾病。

二、适应症

本疗法适用于符合中医辨证属寒证、虚证的下列疾病或体质：

1.呼吸系统疾病：慢性支气管炎（表现为反复咳嗽、咯白色稀痰，遇冷或冬季加重）、支气管哮喘（缓解期，症见气短、动则加重、畏寒肢冷）、过敏性鼻炎（发作期流清涕、打喷嚏，遇风寒加重）、慢性阻塞性肺疾病（稳定期，以喘息、活动耐力下降为主要表现）、反复呼吸道感染（儿童或成人，每年感冒超过6次，伴自汗、怕风）。

2.风湿免疫性疾病：类风湿关节炎（关节冷痛、遇寒加重，得温则缓）、强直性脊柱炎（腰背部冷痛僵硬，晨起明显）、骨关节炎（膝、肩等关节冷痛，活动后减轻）、产后身痛（产后受风，肢体关节冷痛，遇阴雨天加重）。

3.消化系统疾病：慢性胃肠炎（症见胃脘冷痛、喜温喜按、腹泻便溏，进食生冷后加重）、功能性消化不良（餐后饱胀、呃逆，伴畏寒、四肢不温）、肠易激综合征（腹泻型，遇冷或情绪紧张时发作，大便稀溏夹未消化食物）。

4.儿科疾病：小儿反复呼吸道感染（1年内上呼吸道感染≥7次或下呼吸道感染≥3次，伴面色苍白、自汗）、小儿哮喘（缓解期，动则气喘、纳差、畏寒）、小儿遗尿（夜间尿床≥2次/周，伴神疲乏力、肢冷）。

5.妇科疾病：原发性痛经（经期小腹冷痛，得热痛减，经色紫暗有块）、宫寒不孕（婚后1年未避孕未孕，伴月经后期、量少色暗、畏寒肢冷）、产后恶露不尽（产后恶露持续42天以上，色淡质稀，伴小腹冷痛）。

6.其他：阳虚体质（表现为常年畏寒、四肢不温、喜热饮、易腹泻、舌淡苔白）、慢性疲劳综合征（长期乏力、精神不振、不耐寒热，中医辨证属阳气不足）。

三、禁忌症

存在以下情况者禁止或暂缓接受本疗法：

1.皮肤状态异常：贴敷部位皮肤有破损、溃疡、疱疹、湿疹等急性炎症反应；严重皮肤敏感（既往贴敷胶布或膏药后出现大面积红肿、水疱）；瘢痕体质（皮肤损伤后易形成增生性瘢痕）。

2.疾病急性期：各类感染性疾病急性期（如肺炎发热、急性胃肠炎呕吐腹泻、风湿热关节红肿热痛）；支气管哮喘急性发作期（喘息明显、不能平卧）；过敏性鼻炎发作期（鼻痒、喷嚏频繁、流清涕量多）。

3.特殊生理状态：妊娠期女性（尤其妊娠前3个月）；哺乳期女性贴敷腰腹部穴位需谨慎；月经期女性若经量过多，建议避开贴敷。

4.严重基础疾病：未控制的高血压（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）；严重心功能不全（NYHA心功能分级Ⅲ-Ⅳ级，表现为活动后气促、夜间阵发性呼吸困难）；糖尿病血糖控制不佳（空腹血糖≥10mmol/L或随机血糖≥13.9mmol/L）；恶性肿瘤晚期（恶病质状态，生命体征不稳定）；肝肾功能衰竭（血肌酐≥442μmol/L或胆红素≥51μmol/L）。

5.过敏史：对贴敷药物成分（如白芥子、细辛、生姜等）或胶布（如医用无纺布胶布、硅胶贴）过敏者；有严重过敏反应史（如过敏性休克、喉头水肿）。

6.其他：高热（体温≥38.5℃）；精神疾病未控制（无法配合贴敷或自行抓挠贴敷部位）；酗酒或药物滥用者（无法正确感知皮肤不适）。

四、操作流程及时间安排

1.贴敷前评估：由执业中医师进行详细问诊（包括现病史、既往史、过敏史、近期用药情况）、体质辨识（通过望舌、切脉判断是否属虚寒体质）及皮肤检查（确认贴敷部位无破损、炎症），综合评估后制定个性化贴敷方案（包括穴位选择、药物配方、贴敷时间）。

2.药物配制：根据患者体质及疾病类型，选取相应中药（如针对呼吸系统疾病常用白芥子30%、细辛20%、甘遂15%、延胡索25%、肉桂10%），研磨成80-100目细粉，以新鲜姜汁（生姜榨汁，过滤后取上清液）按药粉:姜汁=1:0.8的比例调制成软膏状，避免过稀或过干（以“捏之成团、按之即散”为宜）。

3.贴敷过程：

（1）清洁皮肤：用温水清洁贴敷部位（如背部肺俞穴需先去除衣物，暴露皮肤后用湿毛巾擦拭，避免使用酒精等刺激性消毒剂）；

（2）定位穴位：通过骨度分寸法或手指同身寸法精准定位