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慢性肾脏病5期腹膜透析患者护理教学查房实例

责任护士：各位老师，今天我们针对43床慢性肾脏病5期腹膜透析患者李女士进行护理教学查房。首先由我汇报病例：患者女性，58岁，因“发现血肌酐升高8年，腹膜透析1年，水肿加重伴乏力1周”于2024年3月12日入院。既往有2型糖尿病史15年（口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制空腹6-8mmol/L，餐后8-10mmol/L），高血压病史10年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制130-150/80-95mmHg）。8年前体检发现血肌酐210μmol/L，诊断为慢性肾脏病3期，未规律随访；5年前血肌酐升至580μmol/L，开始非透析保守治疗；2023年2月血肌酐1200μmol/L，肾小球滤过率（eGFR）5ml/min/1.73m2，开始持续性不卧床腹膜透析（CAPD），方案为1.5%葡萄糖腹透液2000ml×4次/日，留腹时间白天4-6小时，夜间8-10小时。近1周无诱因出现双下肢水肿加重（由踝部蔓延至膝关节），伴活动后气促、食欲减退（每日主食约150g，肉类摄入减少至30g），无腹痛、发热，无腹透液浑浊，今日门诊查随机血糖7.8mmol/L，血压165/100mmHg，血肌酐980μmol/L，尿素氮28mmol/L，血钾5.2mmol/L，血红蛋白85g/L（前3月88g/L），血清白蛋白32g/L（前3月35g/L），腹透液常规：白细胞计数10×10?/L（正常＜100×10?/L），超滤液量（每次引流量-灌入量）分别为：晨8点+150ml，午12点+80ml，晚6点+50ml，夜12点-20ml（负超滤），24小时总超滤量260ml，24小时尿量180ml（前1月尿量250ml）。查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压165/100mmHg（右上肢）；神清，慢性病容，贫血貌，双侧眼睑无水肿，双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心率92次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性；双下肢凹陷性水肿（胫前++，膝下+），腹膜透析导管出口处无渗液、无红肿，隧道无压痛，周围皮肤无色素沉着。目前主要治疗：维持原腹透方案，调整降压药为氨氯地平5mgqd+厄贝沙坦150mgqd，皮下注射重组人促红素3000IU每周2次（原每周1次），口服多糖铁复合物0.15gqd，碳酸钙0.5gtid（餐中嚼服），醋酸泼尼松5mgqd（导管出口处曾有轻微渗液史，已愈）。

带教老师（主管护师）：责任护士汇报清晰，涵盖了病史演变、治疗方案及当前评估重点。接下来进入护理评估环节，请护理组各位老师结合专科评估工具补充。

护士A（工作3年）：我负责营养评估。患者近1月体重由52kg增至54kg（水肿影响），前3月血清白蛋白35g/L，现32g/L，下降3g/L；饮食日记显示：每日蛋白质摄入约40g（其中优质蛋白占比约50%，低于腹膜透析患者推荐量1.2-1.3g/kg/d，按54kg计算需65-70g）；每日热量摄入约1500kcal（推荐30-35kcal/kg/d，需1620-1890kcal）；钾摄入估算约2500mg/d（推荐＜2000mg/d），磷摄入约800mg/d（推荐＜800mg/d）；患者自述因水肿限制饮水后，自觉口干明显，常少量多次饮用淡盐水，可能增加钠摄入。另外，患者有糖尿病史，近期未监测餐后血糖，需关注碳水化合物分配是否合理。

护士B（责任组长，工作8年）：我补充容量管理评估。患者24小时总入量（包括饮食、药物）约1200ml（其中饮水400ml，粥汤300ml，水果200ml，其他300ml），总出量（尿量180ml+超滤量260ml）=440ml，入量大于出量760ml，导致容量超负荷；血压较前升高（原130-150/80-95mmHg，现165/100mmHg），双肺底湿啰音提示肺淤血；体重增长除水肿外，需区分真性体重（干体重）与水负荷，建议每日固定时间（晨起空腹、排尿后、穿相同衣物）测量体重，观察体重变化是否与超滤量匹配。另外，患者夜间腹透留腹8-10小时，超滤量为-20ml（负超滤），可能与夜间腹腔压力高（平卧位）或腹透液葡萄糖浓度不足有关，需关注腹透液转运类型（患者3月前腹膜平衡试验为低转运型，低转运型患者对高糖腹透液反应好，但留腹时间过长可能因葡萄糖吸收导致渗透压下降，反而出现回吸收）。

护士C（专科护士，腹膜透析资质）：我重点评估腹膜透析相关并发症风险。导管出口处观察：局部皮肤无红肿、渗液，隧道无压痛，符合SOP（腹膜透析导管护理标准）；患者换液操作视频回顾（家属协助）：洗手时间约15秒（需至少20秒），碘伏消毒范围直径约3cm（需5cm），换液时未关闭门窗（有对流风），连接短管已使用5周（建议每4周更换），