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2025年健康管理师健康保险理赔流程专题试卷及解析1

2025年健康管理师健康保险理赔流程专题试卷及解析

2025年健康管理师健康保险理赔流程专题试卷及解析

第一部分：单项选择题（共10题，每题2分）

1、健康保险理赔流程中，被保险人报案的最长时限通常是？

A、24小时

B、48小时

C、72小时

D、7天

【答案】C

【解析】正确答案是C。根据保险行业惯例，被保险人应在知道保险事故发生后72小时

内报案，超过时限可能影响理赔效率。A选项24小时过短，B选项48小时虽常见但非

统一标准，D选项7天过长不符合时效性要求。知识点：保险理赔时效规定。易错点：

混淆不同险种的报案时限。

2、健康保险理赔申请时，必须提交的核心材料是？

A、身份证复印件

B、医疗费用原始发票

C、银行卡复印件

D、理赔申请书

【答案】B

【解析】正确答案是B。医疗费用原始发票是理赔金额核定的直接依据，属于核心材料。

A、C、D虽为必要材料但可后续补充。知识点：理赔材料完整性要求。易错点：忽视原

始凭证的重要性。

3、健康保险理赔中，“等待期”是指？

A、理赔审核所需时间

B、合同生效后不予赔付的期间

C、医疗观察期

D、材料补充期限

【答案】B

【解析】正确答案是B。等待期是保险合同中约定的生效后特定期间内发生的保险事故

不予赔付的条款。A指审核时效，C指医疗观察期，D指材料提交期限。知识点：保险

合同条款解读。易错点：与医疗专业术语混淆。

4、健康保险理赔拒赔的常见原因不包括？

A、未如实告知既往病史

B、超出保障范围

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C、材料不齐全

D、保险金额度过高

【答案】D

【解析】正确答案是D。保险金额度高低与拒赔无直接关联，A、B、C均为法定拒赔理

由。知识点：保险理赔拒赔条件。易错点：误认为保额高会影响理赔。

5、健康保险理赔中，“免赔额”的正确理解是？

A、保险公司不予赔付的金额

B、被保险人需自付的金额

C、最高赔付限额

D、每次理赔的固定费用

【答案】B

【解析】正确答案是B。免赔额是指保险合同约定的由被保险人自行承担的损失部分。A

表述不准确，C指赔付上限，D指手续费。知识点：保险术语定义。易错点：与”免赔

率”概念混淆。

6、健康保险理赔流程中，保险公司收到完整材料后的审核时限通常是？

A、3个工作日

B、5个工作日

C、10个工作日

D、30个工作日

【答案】C

【解析】正确答案是C。根据《保险法》规定，保险公司应在收到完整理赔材料后10个

工作日内作出核定。A、B时间过短，D时间过长不符合监管要求。知识点：保险监管

规定。易错点：忽略”完整材料”的前提条件。

7、健康保险理赔时，“预付赔款”适用于哪种情况？

A、材料齐全的常规理赔

B、重大疾病急需医疗费用

C、小额医疗费用理赔

D、争议性理赔案件

【答案】B

【解析】正确答案是B。预付赔款主要针对重大疾病等急需医疗费用的特殊情况。A、C

属于常规流程，D需先解决争议。知识点：特殊理赔政策。易错点：与”快速理赔”概念

混淆。

8、健康保险理赔中，“比例赔付”通常发生在？

A、足额投保情况下

B、不足额投保情况下

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C、超额投保情况下

D、重复投保情况下

【答案】B

【解析】正确答案是B。比例赔付是指当保险金额低于保险价值时，按比例赔偿的方式。

A应全额赔付，C可能无效，D适用分摊原则。知识点：保险赔偿原则。易错点：与”

超额赔付”混淆。

9、健康保险理赔材料中，“诊断证明”必须包含的信息是？

A、患者家庭住址

B、主治医师联系方式

C、疾病诊断结果

D、医疗费用明细

【答案】C

【解析】正确答案是C。疾病诊断结果是诊断证明的核心内容，A、B、D属于辅助信息。

知识点：医疗文书规范。易错点：忽视诊断证明的法律效力要求。

10、健康保险理赔争议的解决途径不包括？

A、协商解决

B、仲裁

C、诉讼

D、媒体曝光

【答案】D

【解析】正确答案是D。媒体曝光不属于法定争议解决途径，A、B、C均为法律认可的

解决方式。知识