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药房医保操作流程规范文档

第一章总则

1.1目的与依据

为规范本药房医疗保险（以下简称“医保”）药品销售及结算行为，确保医保基金安全、合理、有效使用，保障参保人员（以下简称“患者”）的合法权益，依据国家及地方医保相关法律法规、政策文件及管理规范，结合本药房实际运营情况，特制定本规范。本流程旨在明确各岗位职责，优化操作环节，减少差错，提升服务质量与效率。

1.2适用范围

本规范适用于本药房所有涉及医保药品销售、处方审核、药品调配、医保结算、费用申报及相关管理工作的全体员工。凡在本药房发生的医保相关业务操作，均须遵守本规范。

1.3基本原则

1.合规性原则：严格遵守国家及地方医保政策规定，确保所有医保操作符合法律法规要求。

2.真实性原则：确保医保结算的药品、数量、金额等信息与实际销售情况完全一致，杜绝虚假交易。

3.安全性原则：妥善保管患者医保凭证信息，保障医保结算系统及数据安全。

4.服务性原则：以患者为中心，提供专业、便捷、耐心的医保服务，解答患者疑问。

5.准确性原则：在处方审核、药品调配、费用结算等各环节确保信息准确无误。

第二章医保操作基本流程

2.1接待与身份核实

1.患者进店购买医保药品时，工作人员应主动热情接待。

2.引导患者出示有效的医保凭证（如社保卡、电子医保凭证等），并对凭证的真实性、有效性进行初步核查，确认患者身份与凭证信息一致。

3.对于首次使用医保或有疑问的患者，耐心解释医保相关政策及本药房医保服务流程。

2.2处方审核

1.处方来源确认：接收患者提供的由定点医疗机构医师开具的有效处方。核对处方的开具日期、医师签名/签章、医疗机构印章等要素是否齐全、规范。

2.处方信息审核：

*患者信息：核对处方上患者姓名、性别、年龄等信息与医保凭证是否一致。

*药品信息：审核药品名称、规格、剂型、用法用量、疗程等是否符合医保用药规定，是否存在配伍禁忌、重复用药、超剂量用药等情况。

*适应症：结合患者病情（必要时询问或查看病历资料），确认药品使用符合医保限定支付范围。

*处方时效：确认处方在有效期内。

3.审核结果处理：

*对符合规定的处方，予以通过。

2.3药品调配与核对

1.药品调配：药师依据审核通过的处方进行药品调配。严格按照处方所列药品名称、规格、数量、用法用量进行准确调配，注意药品的有效期和储存条件。

2.双人核对：调配完成后，应由调配药师与复核药师（或具备资质的其他人员）进行双人核对，确保药品名称、规格、数量、生产厂家、批号、有效期等与处方一致，药品外观完好无损。

3.对特殊管理药品、高风险药品的调配，应执行更严格的核对程序。

2.4医保结算

1.系统登录：操作人员登录医保结算系统，确保网络连接正常、系统运行稳定。

2.患者信息录入/读取：通过医保读卡器读取患者医保凭证信息，或手动准确录入患者医保编号等关键信息，调取患者医保待遇状态。

3.药品信息录入：将核对无误的药品信息（名称、规格、数量、单价、金额）准确录入医保结算系统。确保录入的药品编码与医保目录编码一致。

4.费用分类计算：系统根据医保政策自动计算患者自付金额、统筹支付金额、个人账户支付金额等。操作人员应仔细核对系统计算结果，特别是对于有特殊支付限定的药品。

5.患者确认：告知患者本次医保结算的总金额、自付金额等信息，征得患者同意。

6.支付完成：患者通过现金、银行卡、医保个人账户等方式支付自付部分金额。系统完成结算，打印医保结算票据。

7.异常处理：如遇系统故障、网络中断、医保目录不符等无法正常结算的情况，应立即向负责人报告，并向患者做好解释工作，采取应急措施（如指导患者后续补结算等）。

2.5发药与用药交代

1.药品交付：将调配好的药品及医保结算票据一并交给患者。

2.用药交代：向患者详细说明药品的用法用量、注意事项、不良反应、储存条件等。对于医保用药的特殊规定或报销比例等，可应患者要求进行解释。

3.确认签收：提醒患者核对药品数量及结算金额，确认无误后在处方上签字（如需要）。

2.6后续处理

1.处方留存：按照规定妥善保管医保处方，留存期限符合医保管理要求。处方应分类整理、编号、存档，便于查阅。

2.数据上传：确保医保结算数据及时、准确上传至医保管理部门指定系统。

3.问题反馈：对操作过程中发现的医保政策疑问、系统问题或患者反映的集中问题，及时汇总并向医保管理部门或药房负责人报告。

第三章岗位职责

3.1药师岗位职责

1.负责医保处方的审核工作，对处方的合法性、规范性、适宜性进行严格把关。

2.指导和监督药品调配过程，确保药品调配准确无误。

3.负责对患者进行用药交代