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臀部疖病历模板

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

右臀部反复肿痛伴发热1周。

三、现病史

患者于1周前无明显诱因下出现右臀部疼痛，初始疼痛程度较轻，未予重视。随后疼痛逐渐加剧，局部皮肤出现红肿，范围约鸡蛋大小，压痛明显。同时伴有发热，体温最高达38.5℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻等不适。患者自行口服“阿莫西林胶囊”（具体剂量不详），症状未见明显缓解。近2天来，右臀部肿痛范围进一步扩大，疼痛难忍，影响行走及坐立，遂来我院就诊。发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

患者既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。

五、个人史

患者出生并生长于本地，居住环境良好，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，育有[X]子[X]女，配偶及子女均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：38.2℃

脉搏：92次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

（三）专科检查

右臀部可见一约8cm×6cm大小的红肿区，边界不清，局部皮温升高，压痛明显，可触及波动感，周围皮肤可见散在的小脓疱。左侧臀部及双下肢未见明显异常。

九、实验室及辅助检查

（一）血常规

白细胞计数：13.5×10?/L，中性粒细胞百分比：85%，淋巴细胞百分比：12%，血红蛋白：130g/L，血小板计数：200×10?/L。

（二）C反应蛋白

56mg/L

（三）降钙素原

0.3ng/ml

（四）血糖

空腹血糖：5.6mmol/L

（五）凝血功能

凝血酶原时间：12.5秒，活化部分凝血活酶时间：35秒，纤维蛋白原：3.5g/L，凝血酶时间：18秒。

（六）细菌培养及药敏试验

取右臀部脓肿处分泌物进行细菌培养及药敏试验，结果待回报。

（七）超声检查

右臀部皮下可见一液性暗区，大小约7cm×5cm，边界不清，内可见点状及絮状回声，考虑为脓肿形成。

十、初步诊断

右臀部疖肿并脓肿形成

十一、诊断依据

（一）病史

右臀部反复肿痛伴发热1周，自行服药治疗效果不佳。

（二）体格检查

右臀部可见红肿区，边界不清，局部皮温升高，压痛明显，可触及波动感，周围皮肤可见散在的小脓疱。

（三）实验室及辅助检查

血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高，超声检查提示右臀部皮下脓肿形成。

十二、鉴别诊断

（一）痈

痈是多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。病变范围较大，可累及深层皮下组织，表面可出现多个脓头，疼痛剧烈，全身症状明显。该患者病变范围相对较小，仅为单个疖肿并脓肿形成，故可与之鉴别。

（二）丹毒

丹毒是皮肤淋巴管网的急性炎症感染，为乙型溶血性链球菌侵袭所致。好发于下肢和面部，起病急，局部皮肤呈片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边界清楚，略隆起，疼痛较轻，一般无明显的化脓现象。该患者病变部位为臀部，局部有明显的脓肿形成，故可与之鉴别。

（三）皮脂腺囊肿感染

皮脂腺囊肿是由于皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀所形成的潴留性囊肿。继发感染时可出现红肿、疼痛等症状，但一般有既往皮脂腺囊肿病史，且囊肿边界相对较清。该患者无皮脂腺囊肿病史，故可与之鉴别。

十三、诊疗计划

（一）一般治疗

嘱患者卧床休息，减少右臀部的受压，抬高患肢，以促进血液回流，减轻肿胀。给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力。

（二）药物治疗

1.抗生素治疗