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医院等级评审自查整改方案

一、前言与背景

医院等级评审是衡量医疗机构服务能力、管理水平和综合实力的重要标尺，亦是推动医院实现规范化、精细化、高质量发展的关键抓手。为积极响应国家及地方卫生健康行政部门关于医院等级评审工作的统一部署与要求，切实履行医疗服务主体责任，持续提升我院医疗质量与安全、优化医疗服务流程、加强学科建设与人才培养、改善患者就医体验，特制定本自查整改方案。本方案旨在通过全面、深入、细致的自查，精准识别当前工作中存在的短板与不足，并据此制定切实可行的整改措施，确保各项评审指标达标，为顺利通过等级评审奠定坚实基础。

二、指导思想与基本原则

（一）指导思想

以国家最新版医院评审标准及实施细则为根本遵循，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，以保障患者安全、提升医疗服务质量为核心，以问题为导向，以持续改进为目标，全面审视医院各项工作，着力解决存在的突出问题，不断增强医院核心竞争力与可持续发展能力。

（二）基本原则

1.实事求是，客观公正：严格对照评审标准，全面、真实、准确地反映医院实际情况，不回避问题，不掩盖矛盾。

2.问题导向，突出重点：聚焦评审标准中的核心条款、关键环节以及日常工作中易发生问题的薄弱点，深入排查，精准发力。

3.全员参与，分级负责：建立院级统筹、科室落实、全员参与的工作机制，明确各级各类人员职责，确保自查整改工作层层有人抓、事事有人管。

4.系统推进，持续改进：将自查整改与日常管理工作有机结合，建立健全长效管理机制，推动医院管理水平和服务能力的持续提升。

5.注重实效，务求根本：不仅要针对具体问题进行整改，更要深挖问题根源，完善制度流程，从根本上解决问题，防止同类问题重复发生。

三、组织领导与职责分工

（一）成立自查整改工作领导小组

组长由院长担任，副组长由党委书记、分管副院长担任，成员包括各职能科室、临床科室、医技科室主要负责人。领导小组负责审定自查整改方案，统筹协调自查整改工作中的重大事项，听取工作进展汇报，研究解决突出问题。

（二）设立自查整改工作办公室

办公室设在质量管理部门（或指定牵头部门），由相关职能科室负责人组成。办公室负责自查整改方案的具体组织实施，包括制定工作计划、组织学习培训、协调各部门开展自查、汇总分析自查结果、跟踪整改进度、撰写阶段性报告等日常工作。

（三）各科室成立专项工作小组

各科室主任为本科室自查整改工作第一责任人，负责组织本科室人员对照评审标准进行全面自查，梳理问题，制定整改措施，落实整改责任，并按要求上报自查整改情况。

（四）职责分工

*领导小组：决策、指挥、协调。

*工作办公室：组织、实施、指导、督查、汇总。

*各职能科室：负责本条线评审指标的解读、指导、自查及对临床科室的督查，并牵头落实相关整改措施。

*各临床、医技科室：负责本科室所有相关指标的自查、整改及持续改进工作。

四、自查范围与主要内容

对照最新版《医院评审标准（20XX年版）》及相关实施细则，结合医院实际，自查范围覆盖医院管理、医疗质量与安全、医疗服务、护理质量、院感控制、药事管理、检验病理、医学影像、输血管理、后勤保障、信息系统、科研教学、行风建设、党建工作等所有评审相关领域。

主要内容包括但不限于：

1.医院功能任务与定位：公益性职责履行、区域医疗中心作用发挥、医疗资源配置与利用等。

2.医疗质量与患者安全：核心制度落实、诊疗规范执行、不良事件上报与改进、临床路径管理、急危重症救治、手术安全核查、医疗技术临床应用管理等。

3.医疗服务能力与效率：专科建设水平、技术项目开展、门诊及住院服务效率、平均住院日、床位使用率等。

4.护理质量管理：优质护理服务落实、护理核心制度执行、护理不良事件管理、护士配置与培训等。

5.医院感染管理：院感监测与暴发处置、手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等。

6.药事管理与药物治疗学：处方点评、合理用药、抗菌药物管理、特殊药品管理等。

7.医技科室质量管理：检验、检查结果的准确性、及时性、规范性，危急值报告制度落实等。

8.学科建设与人才培养：重点专科建设、人才梯队建设、继续教育与培训等。

9.教学与科研管理：教学任务完成、科研项目与成果、学术活动开展等。

10.医院管理：法人治理结构、运营管理、财务资产管理、人力资源管理、后勤保障、信息系统支撑等。

11.党建工作与行风建设：党组织建设、党风廉政建设、医德医风建设、患者满意度管理等。

五、自查方法与步骤

（一）第一阶段：动员部署与学习培训（X月X日-X月X日）

1.召开全院自查整改工作启动大会，进行动员部署，统一思想，提高认识。

2.组织各层级人员进行评审标准及实施细则的