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骨科诊疗指南与专家共识

一、四肢骨折诊疗规范

（一）评估与诊断

1.病史采集：重点记录受伤机制（直接暴力/间接暴力）、伤后时间、疼痛性质（静息痛/活动痛）、是否伴神经血管损伤症状（肢体麻木、苍白、皮温降低）及既往基础疾病（骨质疏松、糖尿病）。

2.体格检查：

-视诊：观察肢体肿胀程度、皮肤完整性（开放性骨折需记录创口大小、污染程度）、畸形类型（成角、短缩、旋转）；

-触诊：压痛最明显部位（常为骨折端）、骨擦感（避免刻意诱发以免加重损伤）；

-神经血管评估：桡动脉/足背动脉搏动、毛细血管充盈时间（2秒为正常）、肢体远端感觉（针刺觉）及运动功能（如腕背伸、踝背屈肌力分级）。

3.影像学检查：

-初始检查首选正侧位X线（需包含上下关节），明确骨折类型（横形、斜形、粉碎性）、移位方向（重叠、分离、旋转移位）；

-复杂骨折（关节内骨折、怀疑隐匿性骨折）需行CT三维重建，精确评估骨折块位置及关节面塌陷程度（如胫骨平台骨折Schatzker分型）；

-合并神经症状时加做MRI，评估软组织损伤（如肌腱断裂、脊髓水肿）。

（二）治疗原则

1.急救处理：开放性骨折立即无菌敷料覆盖，出血量大时采用加压包扎（避免环形包扎），怀疑脊柱损伤时轴向固定搬运。

2.复位标准：

-长骨干骨折：对位≥1/3（儿童≥1/2），成角≤5°（下肢）或10°（上肢），旋转≤10°；

-关节内骨折：关节面台阶≤2mm（成人）或1mm（儿童），否则需切开复位。

3.固定选择：

-外固定：适用于开放性骨折（Ⅰ-ⅢA型）、软组织条件差（肿胀严重）或作为临时固定（如严重多发伤患者），推荐使用外固定架（跨关节或不跨关节），注意针道护理（每日酒精消毒）；

-内固定：闭合复位后稳定骨折（如横形骨折）可选择髓内钉（优先股骨干、胫骨干）；粉碎性骨折或关节内骨折需切开复位，使用锁定钢板（保护血运）或解剖钢板（恢复解剖形态）。

4.特殊人群处理：

-儿童骨折：优先闭合复位（弹性髓内钉或石膏固定），避免骨骺损伤（选择骺板未闭合者不跨越骨骺的固定方式）；

-老年骨质疏松性骨折：强调早期活动（术后24-48小时负重），联合抗骨质疏松治疗（双膦酸盐+维生素D+钙剂），内固定需加强（如使用骨水泥强化螺钉）。

（三）术后管理与康复

1.早期（术后0-2周）：抬高患肢（高于心脏水平），冰敷（每次20分钟，每日3-4次），预防深静脉血栓（低分子肝素5000IU皮下注射，至术后14天）；

2.中期（术后3-6周）：非负重关节活动度训练（如CPM机辅助膝关节活动），肌肉等长收缩（股四头肌收缩训练）；

3.晚期（术后6周后）：逐步负重（根据X线骨痂生长情况，从1/4体重开始），抗阻训练（弹力带强化肌力）；

4.随访：术后1、3、6个月复查X线，评估骨折愈合（连续性骨痂通过骨折线），1年时评估功能（如下肢骨折采用Harris评分）。

二、膝骨关节炎诊疗路径

（一）诊断标准（满足≥4项）

1.近1个月反复膝关节疼痛；

2.年龄≥50岁；

3.晨僵≤30分钟；

4.关节活动时有骨擦音；

5.影像学显示关节间隙狭窄（K-L分级Ⅱ级及以上）；

6.实验室检查（血沉、C反应蛋白）无明显异常（排除炎性关节炎）。

（二）阶梯治疗方案

1.基础治疗（贯穿全程）：

-健康教育：避免爬楼梯、蹲跪，推荐游泳、骑自行车等低冲击运动；

-体重管理：BMI控制在24以下（每减重1kg，膝关节压力减少4kg）；

-物理治疗：热敷（缓解僵硬）、经皮电刺激（改善肌肉功能）。

2.药物治疗：

-一线用药：非甾体抗炎药（NSAIDs），首选选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布200mgbid，疗程≤4周），胃肠道高风险患者加用质子泵抑制剂；

-二线用药：关节腔注射（玻璃酸钠2ml/周，连续5次，适用于轻中度疼痛；得宝松1ml/次，每年≤3次，用于急性炎症期）；

-辅助用药：氨基葡萄糖（1500mgqd，疗程≥3个月）、双醋瑞因（50mgbid，改善软骨代谢）。

3.手术治疗：

-关节镜清理：适用于伴游离体或半月板撕裂的早中期患者（K-LⅡ级），清除碎屑、修整半月板；

-截骨术：胫骨高位截骨（HTO）用于内翻畸形（下肢力线5°）、软骨磨损局限于内侧间室者；

-关节置换：全膝关节置换（TKA）为终末期治疗（K-LⅣ级），指征包括：疼痛影响日常生活、保守