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呼吸道疾病临床诊断流程指南

呼吸道疾病是临床实践中最为常见的疾病谱之一，其病因繁杂，临床表现多样，从普通感冒到危及生命的重症肺炎、肺栓塞等，跨度极大。准确而高效的诊断是实施合理治疗、改善患者预后的前提。本指南旨在为临床医师提供一个系统化、逻辑性强的呼吸道疾病诊断思维路径，强调病史采集、体格检查、辅助检查的有机结合与综合判断，以期提高诊断的准确性和及时性。

一、病史采集：诊断的基石

详尽且有针对性的病史采集是呼吸道疾病诊断的第一步，也是最重要的环节之一。它能为后续的检查和诊断提供重要线索，甚至直接指向诊断方向。

（一）核心症状的细致探寻

1.主诉与现病史：

*起病情况：急性（数日）、亚急性（数周）或慢性（数月至数年）？有无明确诱因（如受凉、劳累、接触特殊物质）？

*主要症状特点：

*发热：有无发热，热型（持续、间歇、弛张），热度高低（无需精确到具体数值，描述为低热、中度发热、高热即可），有无寒战。

*咳嗽：性质（干咳、湿咳），频率（偶发、阵发性、持续性），音色（有无金属音、犬吠样），出现时间（晨起、夜间、体位变化时）。

*咳痰：有无咳痰，痰量（少量、中等量、大量），颜色（白色、黄色、绿色、铁锈色、粉红色泡沫样、砖红色胶冻样等），性质（泡沫状、黏液性、脓性、血性），有无特殊气味。

*呼吸困难：有无呼吸困难，程度（轻度活动后、静息状态下），性质（吸气性、呼气性、混合性），发生时间及诱因。

*胸痛：有无胸痛，部位，性质（刺痛、钝痛、压榨痛），程度，与呼吸、咳嗽、体位的关系。

*咯血：有无咯血，量（痰中带血、少量、中量、大量），颜色（鲜红、暗红），性状。

*伴随症状：如乏力、盗汗、体重下降、食欲减退、皮疹、关节痛等，这些对于判断病因（如感染、肿瘤、自身免疫性疾病）具有重要提示意义。

*病情演变与诊治经过：症状如何变化，是否自行缓解或加重，曾接受过哪些检查（结果如何）和治疗（药物、剂量、疗效、不良反应）。

2.既往史：重点询问与呼吸道疾病相关的病史，如慢性支气管炎、哮喘、肺结核、高血压、糖尿病、心脏病、免疫系统疾病等。手术史、输血史也需了解。

3.个人史：

*吸烟史：至关重要，需详细询问吸烟年限、每日吸烟量、烟龄，是否戒烟及戒烟时间。

*职业及环境暴露史：有无粉尘、化学物质、有害气体接触史，工作性质，有无特殊职业防护。

*生活习惯与旅居史：有无饲养宠物、鸟类，有无生食习惯，近期有无疫区、特殊地区旅居史，有无明确的传染病接触史。

*饮酒史。

4.家族史：有无与患者类似的呼吸道疾病史，有无遗传性疾病、肿瘤病史。

二、体格检查：捕捉关键体征

病史采集后，全面而重点突出的体格检查能进一步验证或修正初步判断，并发现重要的阳性或阴性体征。

1.一般情况：神志、精神状态、营养状况、体位（是否被迫坐位）、有无发绀、杵状指（趾）。

2.生命体征：体温、脉搏、呼吸频率、节律、深度、血压、血氧饱和度（SpO?）。

3.胸部检查：

*视诊：胸廓形态（桶状胸、扁平胸、鸡胸等），呼吸动度是否对称，有无三凹征。

*触诊：胸廓扩张度，语音震颤，有无胸膜摩擦感。

*叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音）及其分布范围。

*听诊：呼吸音（强弱、性质、有无增强或减弱），有无干湿性啰音、胸膜摩擦音，语音共振。听诊应系统、全面，注意对称部位对比。

4.全身其他系统检查：不能忽视，因为许多呼吸道疾病是全身性疾病的一部分，或可累及其他系统。如有无颈部、锁骨上淋巴结肿大，有无心脏杂音，腹部有无异常等。

三、辅助检查：科学验证与精准定位

基于病史和体格检查获得的初步临床印象，有针对性地选择辅助检查，是明确诊断的关键步骤。应遵循从简单到复杂、从无创到有创、从常规到特殊的原则。

（一）常规检查

1.血液检查：

*血常规：白细胞计数及分类（中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸粒细胞等比例变化）有助于判断感染类型（细菌、病毒、寄生虫）或过敏因素。

*炎症标志物：如血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等，可反映炎症反应的程度。

2.痰液检查：

*痰常规：观察痰的性状，镜检细胞（白细胞、红细胞、上皮细胞）、病原体（真菌孢子、菌丝、寄生虫卵）。

*痰培养及药敏试验：对于细菌感染性疾病，明确病原菌并指导抗生素选择。

*痰找脱落细胞：对于怀疑肺癌的患者。

*痰找抗酸杆菌：对于怀疑肺结核的患者。

3.胸部影像学检查：

*胸部X线片：作为初步筛查最常用、最经济的方法，可发现肺部炎症、结节、肿块、气胸、胸腔积液等。

*胸部计算机断层扫描（CT）：分辨率高，能更清晰地显示肺部细微结构、病变范围、形态特征及与周围组织关系，