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医院病案管理信息系统操作手册

前言

病案作为医院医疗活动的原始记录，承载着患者病情、诊疗经过及医疗质量的关键信息，是医院管理、医疗教研、医保结算乃至法律凭证的重要依据。随着信息技术的飞速发展，医院病案管理信息系统（以下简称“本系统”）已成为现代化医院运营中不可或缺的核心组成部分。本手册旨在为医院相关科室工作人员提供一套清晰、规范、实用的系统操作指引，帮助使用者快速掌握系统功能，提高病案管理工作的效率与质量，确保病案信息的准确性、完整性与安全性。

本手册的编写基于系统的当前版本，内容力求详尽且易于理解。我们假定使用者已具备基本的计算机操作技能。在实际操作过程中，若遇到手册未涵盖的问题或系统功能更新，请及时与信息科或系统管理员联系。

第一章系统登录与界面概览

1.1系统登录

1.启动浏览器：打开您常用的网页浏览器（推荐使用XX浏览器最新版本，以获得最佳兼容性）。

2.访问登录页面：在浏览器地址栏中输入本系统的网址，按回车键后进入系统登录界面。

3.输入登录信息：在登录界面的指定区域，分别输入您的用户名和密码。请注意区分字母大小写。

4.验证码（若有）：如系统启用验证码功能，请根据页面提示输入正确的验证码。

5.登录系统：点击“登录”按钮。若信息无误，您将成功进入系统主界面。

6.注意事项：

*用户名和密码是您操作本系统的身份凭证，请妥善保管，切勿转借他人。

*连续多次输入错误密码可能导致账号临时锁定，如有此情况，请联系系统管理员解锁。

*长时间未操作系统，可能会因超时导致自动退出，以保障信息安全。建议在离开工作岗位前手动退出系统。

1.2主界面布局

成功登录后，您将看到系统的主界面。为了便于您快速熟悉操作环境，现将各主要区域介绍如下：

*顶部导航栏：通常包含系统的核心功能模块入口，如“病案录入”、“病案质控”、“病案归档”、“查询统计”等，以及“个人中心”、“帮助”、“退出”等通用功能。

*左侧菜单栏：在部分系统设计中，会将导航栏的功能进行细分，以树形菜单的形式展示在左侧，点击可展开或折叠子菜单，方便快速定位具体功能。

*中央工作区：这是您进行各项操作的主要区域，根据您选择的功能模块，此处将显示相应的操作界面、表单或数据列表。

*右侧/底部信息栏：可能显示当前登录用户信息、系统公告、操作提示或版权信息等。

请花几分钟时间熟悉这些区域的分布，这将有助于您后续操作的流畅性。

第二章核心功能模块操作

2.1病案信息录入

病案信息的准确、及时录入是后续所有病案管理工作的基础。本模块主要用于新入院患者病案信息的创建与初次数据录入。

2.1.1新建病案

1.在顶部导航栏或左侧菜单栏中，找到并点击“病案录入”或“新建病案”选项。

2.系统将弹出或跳转至“新建病案”表单页面。

3.患者基本信息：根据住院登记信息，准确填写或从HIS系统（医院信息系统）中调取患者基本信息，包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、身份证号（或其他有效证件号）、联系电话、家庭住址、职业、籍贯等。带“*”号的为必填项。

*注意：身份证号等关键信息务必仔细核对，确保无误。

4.入院信息：录入或调取入院日期、入院科室、入院病区、床位号、入院诊断（初步诊断）、入院方式、主要病史陈述者、联系人及关系等。

5.其他信息：根据医院病案管理要求，填写其他必要信息。

6.保存：信息填写完毕并核对无误后，点击页面底部的“保存”按钮。系统将提示“保存成功”，并自动生成一个唯一的病案号。请牢记此病案号，或记录在病历首页相应位置。

2.1.2病程记录与诊疗信息录入

新建病案后，您可以继续在此模块或专门的“病程记录”模块中录入患者的诊疗信息。

1.通过病案号或患者姓名查询到目标病案，进入病案详情页面。

2.找到“添加病程记录”、“添加医嘱”、“添加检查检验结果”等子功能按钮。

3.根据临床实际情况，按照时间顺序录入或导入各项诊疗活动记录，如首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、手术记录、麻醉记录、会诊记录、出院记录、死亡记录（如适用）等。

4.对于检查检验结果，若系统已与LIS（实验室信息系统）、PACS（影像归档和通信系统）对接，可直接调取电子报告；否则需手动录入关键信息。

重要提示：病案信息录入应遵循《病历书写基本规范》及医院相关规定，确保内容真实、完整、规范、及时。录入人员对所录入信息的准确性负责。

2.2病案质量控制

病案质量控制是保障医疗质量和医疗安全的重要环节，旨在通过规范化的检查，发现并纠正病案书写中存在的问题。

2.2.1质控任务接收与分配

1.质控人员登录系统后，在“病案质控”模块中，可查看待质控的病案列表，这些病案通常是由临床科室提交或