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产科病历书写重点

产科病历书写是临床工作中的重要环节，它不仅记录了产妇从孕期到分娩及产后的全过程，也是医疗质量和安全的重要保障，同时在医疗纠纷处理、科研教学等方面都具有重要意义。以下从病历书写的各个部分详细阐述产科病历书写的重点内容。

一般项目

一般项目包含患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、籍贯、民族、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。对于产科患者，年龄是一个重要信息，高龄产妇（年龄≥35岁）在孕期发生妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎儿染色体异常等风险相对增加。婚姻状况有助于了解患者的家庭支持情况，而职业信息可能提示患者是否存在孕期接触有害物质等情况，如从事化工、辐射相关工作的孕妇，可能面临更多的不良妊娠结局风险。

主诉

主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。产科常见的主诉有停经XX周，腹痛XX小时；停经XX周，阴道流血XX天等。书写主诉时要简洁明了，突出主要问题，一般不超过20字。例如“停经38周，规律腹痛2小时”，清晰地表达了患者目前处于孕晚期且出现了临产的主要症状。同时，要避免使用诊断术语，如不能写成“妊娠38周，临产”，而应客观描述症状。

现病史

现病史是病历的核心部分，详细记录患者从起病到就诊时疾病的发生、发展及其诊治经过。

孕期情况

月经史：详细询问末次月经日期（LMP），对于推算预产期至关重要。同时了解月经周期、经期、经量等情况，月经周期不规律的孕妇，预产期推算可能存在一定误差，需要结合早期超声检查等进一步确定孕周。

早孕反应：询问早孕反应出现的时间、程度及持续时间。严重的早孕反应可能导致孕妇脱水、电解质紊乱等，影响孕妇及胎儿的健康。

胎动情况：了解胎动开始的时间，一般初产妇在孕1820周左右自觉胎动，经产妇略早。记录胎动的频率、强度及有无异常变化，胎动异常减少或频繁可能提示胎儿宫内缺氧。

孕期检查情况：包括检查的时间、项目及结果。如唐氏筛查、无创DNA检测、羊水穿刺等染色体检查结果，超声检查发现的胎儿结构异常情况，以及血压、血糖、血常规等检查结果。对于孕期检查发现异常的情况，要详细记录处理经过及病情变化。

本次发病情况

如果患者因腹痛就诊，要询问腹痛的起始时间、部位、性质（如阵发性绞痛、持续性钝痛等）、程度、有无放射痛及缓解因素等。对于阴道流血的患者，要了解流血的量、颜色、有无血块，是否伴有腹痛等。若有阴道流液，要询问流液的时间、量、颜色及气味，是否为持续性流液等，以判断是否为胎膜早破。

诊疗经过

记录患者在本次就诊前在外院或本院的检查、诊断及治疗情况。包括使用的药物名称、剂量、用法及治疗效果等。例如，妊娠期高血压疾病患者使用降压药物的种类、剂量及血压控制情况。

既往史

详细询问患者既往的健康状况，是否患有慢性疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、肾脏疾病等。这些慢性疾病可能在孕期加重，影响孕妇及胎儿的预后。例如，糖尿病孕妇在孕期易发生巨大儿、胎儿生长受限、新生儿低血糖等并发症。了解患者既往的手术史，尤其是剖宫产史，对于评估本次分娩方式及子宫破裂等风险有重要意义。此外，还要询问患者的输血史、过敏史等。

个人史

个人史主要包括生活习惯、职业环境等。了解患者的饮食情况，是否有挑食、偏食等不良饮食习惯，对于评估孕妇的营养状况有帮助。询问患者的吸烟、饮酒史，吸烟和饮酒可能对胎儿的生长发育产生不良影响，增加胎儿畸形、早产等风险。了解患者的职业环境，是否接触有害物质、放射线等，如长期接触有机溶剂的孕妇，胎儿发生神经管缺陷等畸形的风险可能增加。

家族史

询问患者家族中有无遗传性疾病，如血友病、地中海贫血、遗传性高血压等。对于有家族遗传病史的孕妇，要进一步了解遗传方式，必要时进行遗传咨询及相关基因检测，以评估胎儿的患病风险。同时，了解家族中有无多胎妊娠史，多胎妊娠的孕妇在孕期及分娩期面临更多的并发症风险。

体格检查

全身检查

生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压。血压是产科检查的重要指标之一，妊娠期高血压疾病是常见的产科并发症，定期监测血压有助于早期发现和处理。体温异常可能提示感染等情况，如产褥感染时患者可出现发热。

身高、体重：测量身高、体重，计算体重指数（BMI）。孕前BMI过高或过低都可能对孕期产生不良影响，BMI过高的孕妇发生妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病等风险增加，而BMI过低的孕妇可能存在胎儿生长受限的风险。孕期体重增长情况也很重要，要根据孕妇的孕前BMI制定合理的体重增长目标。

头、颈、胸、腹、四肢等检查：全面检查各器官系统的情况，注意有无水肿，尤其是下肢水肿情况。生理性水肿一般在休息后可缓解，若水肿不缓解或伴有血压升高、蛋白尿等，可能为妊娠期高血压疾病的表现。

产科检查

腹部检查：测量宫高、腹围，通过宫高、腹围的增长情况可以