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肱骨骨折诊疗指南

一、肱骨骨折分型与评估

肱骨骨折按解剖部位分为近端、骨干及远端骨折，各部位骨折的病理特点与治疗策略存在显著差异。

（一）肱骨近端骨折分型

采用Neer分型系统，基于4个解剖结构（肱骨头、大结节、小结节、肱骨干）的移位程度（移位＞1cm或成角＞45°）进行分类：

-1型（无移位骨折）：所有部分均无移位或仅有轻微移位（＜1cm），占比约50%，多为骨裂或嵌插骨折。

-2型（单一部分移位）：某一解剖部分移位（如大结节移位＞1cm），其余部分无明显移位，常见于大结节或小结节撕脱骨折。

-3型（两部分移位）：两个解剖部分同时移位（如大结节+肱骨干移位），此时肩袖止点可能断裂，影响肩关节功能。

-4型（四部分移位）：所有四个解剖部分均移位，肱骨头血供（主要来自旋肱前动脉分支）严重破坏，易发生肱骨头缺血性坏死（AVN）。

（二）肱骨干骨折分型

采用AO/OTA分型（21型），根据骨折形态分为：

-A类（简单骨折）：包括螺旋形（A1）、斜形（A2，长度＞3倍直径）、横形（A3，长度≤3倍直径）。

-B类（楔形骨折）：螺旋楔形（B1）、弯曲楔形（B2）、粉碎楔形（B3）。

-C类（复杂骨折）：螺旋粉碎（C1）、多段粉碎（C2）、不规则粉碎（C3）。

（三）肱骨远端骨折分型

采用Müller分型（13型），基于关节面累及程度及骨折移位：

-A类（关节外骨折）：包括肱骨髁上骨折（A1）、外侧髁骨折（A2）、内侧髁骨折（A3）。

-B类（部分关节内骨折）：外侧髁矢状骨折（B1）、内侧髁矢状骨折（B2）、肱骨小头骨折（B3）。

-C类（完全关节内骨折）：T型（C1）、Y型（C2）、严重粉碎型（C3）。

二、诊断流程与关键评估点

（一）病史采集

重点询问受伤机制（如跌倒时手掌撑地、直接暴力撞击、高处坠落）、疼痛部位（近端多为肩前外侧痛，骨干为上臂中段痛，远端为肘后痛）、功能障碍（是否无法抬肩、伸肘或屈腕）及合并症状（如手指麻木、皮肤苍白提示神经血管损伤）。

（二）体格检查

1.一般体征：观察局部肿胀、瘀斑、畸形（近端骨折可见方肩，骨干骨折可见成角畸形，远端骨折可见肘后三角关系改变）、反常活动及骨擦感。

2.神经血管评估：

-桡神经损伤（最常见于肱骨干中下段骨折）：表现为腕下垂（伸腕无力）、拇指外展障碍、手背桡侧（虎口区）感觉减退。

-肱动脉损伤（多见于肱骨髁上骨折）：触诊桡动脉搏动减弱或消失，手指皮肤苍白、皮温降低。

-正中神经/尺神经损伤：分别表现为拇指对掌障碍（正中神经）、爪形手（尺神经）及相应区域感觉异常。

（三）影像学检查

1.X线：为首选检查，需包括肱骨正侧位（近端加穿胸位，远端加肘关节正侧位），明确骨折部位、移位方向（如近端骨折的内收/外展成角，骨干骨折的短缩/旋转）及关节面累及情况。

2.CT（含三维重建）：适用于复杂骨折（如Neer3/4型近端骨折、C型远端骨折），可清晰显示关节面碎片、骨折线走向及骨块移位关系，指导手术方案设计。

3.MRI：怀疑肩袖损伤（近端骨折合并大结节移位）或隐匿性韧带损伤（如肱骨远端骨折合并侧副韧带撕裂）时使用，评估软组织损伤程度。

三、治疗策略

（一）非手术治疗

适用于无移位或轻度移位（≤1cm）、稳定性骨折（如嵌插型近端骨折、横形肱骨干骨折）及全身情况差无法耐受手术者。

1.肱骨近端骨折：

-三角巾悬吊（3-4周）：用于Neer1型或老年患者（＞70岁）的轻度移位骨折，早期开始钟摆样被动活动（术后3天），避免肩关节僵硬。

-外展架固定（外展45°-60°、前屈30°）：适用于合并肩关节半脱位的大结节移位骨折（Neer2型），固定4-6周，期间定期复查X线（每周1次）防止再移位。

2.肱骨干骨折：

-U型石膏或支具固定：用于横形或短斜形稳定骨折（AOA3/B2型），固定范围需包括肩、肘关节（近端超肩，远端超肘），维持中立位，避免旋转应力。

-悬垂石膏（仅用于螺旋形或长斜形骨折）：利用石膏重量牵引复位，需密切观察（每2天复查），防止过度牵引导致骨不连。

3.肱骨远端骨折：

-长臂石膏后托（屈肘90°）：用于无移位的髁上骨折（MüllerA1型）或儿童青枝骨折，固定4-5周，禁止旋转或侧方应力。

（二）手术治疗

手术指征：移位明显（＞1cm或成角＞30°）、开放性骨折、合并神经血管损伤、多段骨折、保守治疗失败（复位后再移位）及需早期活动的高功能需求患者（如运动员）。

1.肱骨近端骨折：

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