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股骨骨折诊疗指南

股骨骨折是临床常见的严重创伤，多由高能量损伤（如交通事故、高处坠落）或低能量损伤（如老年人跌倒）引起，根据骨折部位可分为股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、股骨干骨折及股骨远端骨折。准确的分型、规范的诊疗流程及个体化治疗是改善预后的关键。以下从诊断、治疗、围手术期管理及并发症处理等方面进行系统阐述。

一、诊断要点

（一）病史采集

需详细询问受伤机制（如直接撞击、间接扭转、低能量跌倒）、伤后症状（疼痛部位、活动受限程度、是否有下肢短缩或畸形）及基础疾病（骨质疏松、肿瘤病史、长期使用激素史）。老年人低能量跌倒后髋部疼痛需警惕股骨颈或粗隆间骨折；青壮年高能量损伤应关注合并伤（如颅脑、胸腹腔损伤）及休克风险。

（二）体格检查

1.一般体征：患肢短缩（股骨颈/粗隆间骨折短缩3-5cm，股骨干骨折短缩可达5-10cm）、外旋畸形（股骨颈骨折外旋45°-60°，粗隆间骨折外旋90°）、局部肿胀瘀斑、压痛（股骨颈骨折腹股沟中点压痛，粗隆间骨折大粗隆区压痛，股骨干骨折沿骨干走行压痛）。

2.特殊体征：股骨颈骨折轴向叩击痛（叩击患侧足跟引起髋部疼痛）阳性；股骨干骨折可触及异常活动及骨擦感；股骨远端骨折需重点检查膝关节活动度、足背动脉及胫后动脉搏动（排除腘动脉损伤）、小腿及足部感觉运动功能（排除坐骨神经或腓总神经损伤）。

（三）影像学检查

1.X线：为首选检查，需包括股骨全长正侧位（股骨颈骨折需加照蛙式位，股骨远端骨折需包括膝关节正侧位），明确骨折部位、移位方向及分型（如股骨颈Garden分型、粗隆间Evans分型、股骨干AO分型、股骨远端AO分型）。

2.CT：适用于X线显示不清的隐匿性骨折（如股骨颈基底骨折）、关节内骨折（股骨远端C型骨折）及粉碎性骨折，可三维重建评估骨折块移位及关节面受累情况。

3.MRI：对X线、CT阴性但临床高度怀疑骨折（如骨质疏松患者轻微外伤后髋部疼痛）的患者，可早期发现骨髓水肿及微小骨折线；同时可评估周围软组织损伤（如股四头肌断裂、半月板损伤）。

二、治疗原则

（一）非手术治疗

仅适用于无法耐受手术（如严重心肺功能不全、多器官衰竭）或稳定性骨折（如无移位的股骨颈GardenⅠ型、粗隆间EvansⅠa型）患者。

1.牵引治疗：皮肤牵引（重量3-5kg）用于儿童或老年体弱者，骨牵引（股骨髁上或胫骨结节牵引，重量为体重的1/7-1/10）用于成人股骨干骨折，维持患肢中立位或轻度外展（15°-20°），牵引时间4-6周，之后更换为髋人字石膏或支具固定。

2.卧床制动：适用于股骨颈无移位骨折，需严格卧床8-12周，避免侧卧及盘腿动作，定期复查X线观察骨折愈合情况。

注意：非手术治疗因长期卧床易引发压疮、深静脉血栓（DVT）、肺部感染等并发症，老年患者1年内死亡率高达30%，需严格评估适应症。

（二）手术治疗

为绝大多数股骨骨折的首选方案，需根据骨折类型、患者年龄及全身状况选择术式。

1.股骨颈骨折

-无移位或轻度移位（GardenⅠ-Ⅱ型）：首选闭合复位空心钉内固定（3枚空心钉呈倒三角分布），术中C臂透视确认复位质量（Garden指数：正位160°-180°，侧位150°-180°），术后6周内避免完全负重，3个月复查X线见骨痂形成后逐步负重。

-移位骨折（GardenⅢ-Ⅳ型）：65岁以下患者（尤其年轻、骨质良好者）可尝试切开复位内固定（加用带血管蒂骨瓣移植降低股骨头坏死风险）；65岁以上患者建议人工髋关节置换（半髋关节置换适用于髋臼无病变者，全髋关节置换适用于髋臼退变或预期寿命较长者），术后24小时即可部分负重。

2.股骨粗隆间骨折

-稳定性骨折（EvansⅠ-Ⅱ型）：动力髋螺钉（DHS）内固定，需确保主钉位于股骨颈中下1/3，防旋螺钉固定头颈部。

-不稳定骨折（EvansⅢ-Ⅴ型、逆粗隆间骨折）：首选股骨近端防旋髓内钉（PFNA），具有微创、抗旋转及轴向加压优势，适用于粉碎性骨折或骨质疏松患者。

-高龄高危患者（如ASAP≥3级）：可选择短髓内钉或闭合复位外固定架临时固定，待全身情况稳定后二期处理。

3.股骨干骨折

-闭合性骨折：髓内钉内固定为金标准（顺行髓内钉用于中上段骨折，逆行髓内钉用于下段骨折），需闭合复位避免破坏血运，锁钉选择静态锁钉（粉碎性骨折）或动态锁钉（简单骨折）。

-开放性骨折（GustiloⅠ-Ⅱ型）：彻底清创后一期髓内钉固定；GustiloⅢ型（广泛软组织损伤）先行外固定架临时固定，待创面愈合后二期更换髓内钉。

-儿童骨折（＜12岁）：弹性髓内钉固定（适用于3-12岁）或牵引治疗（＜3岁