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骨科诊疗指南

一、常见骨科疾病诊断与鉴别

（一）骨折

临床表现：局部疼痛、肿胀、畸形（成角、短缩、旋转）、反常活动或骨擦感，合并神经血管损伤时可出现肢端感觉减退、皮肤苍白或发绀、动脉搏动减弱。开放性骨折可见皮肤破损及骨端外露。

辅助检查：

-影像学：首选X线正侧位（包括相邻关节），明确骨折类型（横形、斜形、螺旋形、粉碎性）、移位方向（成角、重叠、分离）及是否累及关节面；CT三维重建用于复杂骨折（如髋臼、跟骨、脊柱），评估骨碎片位置及关节面塌陷程度；MRI用于隐匿性骨折（如骨挫伤）或合并软组织损伤（韧带、肌腱断裂）的判断。

-实验室：血常规（评估失血）、凝血功能（指导手术）、血钙/磷/碱性磷酸酶（怀疑病理性骨折时）。

诊断标准：结合外伤史、典型体征及影像学可见骨皮质连续性中断即可确诊。需与软组织挫伤鉴别（无畸形、反常活动，X线无骨折线）。

（二）骨关节炎（OA）

临床表现：好发于膝、髋、手（远端指间关节），表现为关节疼痛（活动后加重，休息缓解）、晨僵（30分钟）、关节肿大（骨赘形成）、活动受限（蹲起、上下楼困难）。晚期可出现关节畸形（膝内/外翻）。

辅助检查：

-影像学：X线示关节间隙狭窄（非对称性）、软骨下骨硬化、骨赘形成、囊性变；MRI可显示软骨损伤程度及滑膜炎症。

-实验室：血常规、CRP、ESR正常（与类风湿关节炎鉴别）。

诊断标准：根据年龄（40岁）、症状（活动痛+晨僵30分钟）、体征（关节压痛+骨摩擦感）及X线典型表现确诊。需与类风湿关节炎（对称性多关节肿痛、晨僵1小时、类风湿因子阳性）鉴别。

（三）腰椎间盘突出症（LDH）

临床表现：腰痛伴下肢放射痛（沿坐骨神经分布区），咳嗽/打喷嚏时加重；马尾综合征（大小便失禁、鞍区麻木）为急症。体征：直腿抬高试验（Lasegue征）阳性（60°），加强试验阳性；受累神经支配区感觉减退（如L5神经：小腿外侧、足背；S1神经：足外侧、足底），肌力下降（拇背伸/跖屈无力），腱反射减弱（跟腱反射减弱提示S1受压）。

辅助检查：

-影像学：腰椎MRI为首选（显示椎间盘突出部位、程度及神经根受压情况）；CT用于评估骨结构（如椎间隙狭窄、骨赘）。

-电生理：肌电图（EMG）可定位神经损伤节段。

诊断标准：典型症状（腰痛+下肢放射痛）、体征（神经定位体征）结合MRI显示椎间盘突出压迫神经根即可确诊。需与腰椎管狭窄症（间歇性跛行，影像学示椎管矢状径10mm）鉴别。

二、治疗原则与方案选择

（一）骨折治疗

1.保守治疗

-适应症：无移位或轻度移位的稳定性骨折（如儿童青枝骨折、成人Colles骨折无明显移位）；全身情况差无法耐受手术（如严重心肺疾病）。

-方法：

-外固定：石膏/支具固定（需超出骨折上下关节，松紧度以能插入1指为宜）；牵引（皮肤牵引用于儿童，骨牵引用于成人股骨骨折）。

-药物：非甾体抗炎药（NSAIDs，如塞来昔布，注意胃肠道及心血管风险）缓解疼痛；促进骨愈合药物（骨肽、钙剂+维生素D）；开放性骨折需早期使用抗生素（如头孢呋辛，覆盖革兰阳性菌）。

2.手术治疗

-适应症：移位明显的不稳定性骨折（如股骨颈头下型骨折）、关节内骨折（需解剖复位）、合并神经血管损伤、开放性骨折（GustiloⅡ/Ⅲ型）。

-术式选择：

-髓内钉固定（如股骨干骨折）：生物力学稳定，创伤小，适合长骨干骨折。

-钢板螺钉固定（如桡骨远端粉碎骨折）：适用于干骺端骨折，提供坚强固定。

-外固定架（如开放性胫骨骨折）：临时固定控制感染，后期转为内固定。

-关节置换（如老年股骨颈骨折）：降低长期卧床并发症风险。

注意事项：手术时机需评估软组织条件（肿胀明显时延迟手术，予消肿治疗如甘露醇+七叶皂苷钠）；开放性骨折需6-8小时内清创，污染严重者延迟闭合伤口。

（二）骨关节炎治疗

1.阶梯治疗

-早期（Ⅰ-Ⅱ级）：

-非药物：减轻体重（BMI控制25）、避免爬楼/深蹲；物理治疗（热敷、超短波改善循环；经皮电刺激缓解疼痛）。

-药物：局部外用NSAIDs（如双氯芬酸凝胶）；口服对乙酰氨基酚（轻度疼痛）或选择性COX-2抑制剂（如依托考昔，减少胃肠道反应）；关节腔注射玻璃酸钠（每周1次，连续5次）润滑关节。

-中期（Ⅲ级）：

-手术：胫骨高位截骨术（HTO，膝内翻合并单间室病变）；髋关节周围截骨术（PAO，年轻患者髋臼发育不良）。

-晚期（Ⅳ级）：

-人工关节置换术（TKA/THA）：适应症为疼痛影响生活、保守治疗无效、X线示关节间隙消失。术后需预防深静脉血栓