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骨科胫腓骨骨折诊疗指南

胫骨和腓骨是小腿的主要承重骨，其解剖结构对骨折的发生、分型及治疗选择具有重要影响。胫骨为三棱柱状长骨，前内侧仅覆盖皮肤和皮下组织，血供主要依赖滋养动脉（起自腘动脉，经胫骨中上1/3后外侧滋养孔进入髓腔）及骨膜血管网，其中下1/3段因滋养动脉分支减少、骨膜覆盖薄弱，骨折后易发生血供障碍。腓骨位于胫骨外侧，上端与胫骨形成胫腓上关节，下端参与构成踝关节（胫腓下联合），主要功能为辅助承重、稳定踝关节及为小腿肌肉提供附着点。腓总神经沿腓骨颈绕行，此处骨折易合并神经损伤。

一、分型标准

胫腓骨骨折分型需结合骨折形态、软组织损伤程度及是否累及关节面。常用分型系统包括：

1.AO/OTA分型（基于骨折形态及粉碎程度）：将胫骨骨折分为A、B、C三型。A型为简单骨折（A1：螺旋形，A2：斜形＞30°，A3：横形≤30°）；B型为楔形骨折（B1：螺旋楔形，B2：弯曲楔形，B3：粉碎楔形）；C型为复杂骨折（C1：螺旋粉碎，C2：多段粉碎，C3：不规则粉碎）。腓骨骨折单独分型（44-A/B/C），但临床常结合胫骨骨折综合评估。

2.Gustilo-Anderson开放骨折分型（基于软组织损伤程度）：I型（伤口＜1cm，清洁无污染，软组织损伤轻微）；II型（伤口1-10cm，无广泛软组织撕脱或筋膜损伤，肌肉无坏死）；III型（严重软组织损伤，进一步分为IIIa：软组织损伤广泛但骨覆盖良好；IIIb：骨暴露伴骨膜剥脱，需皮瓣覆盖；IIIc：合并动脉损伤需血管修复）。

3.Lauge-Hansen分型（仅适用于累及踝关节的胫腓骨远端骨折）：根据受伤时足的位置及外力方向分为旋后内收型、旋后外旋型、旋前外展型、旋前外旋型，指导踝关节稳定性评估。

二、诊断要点

（一）病史与症状

患者多有明确外伤史，高能量损伤（如车祸、高处坠落）常导致粉碎性、开放性骨折及合并伤；低能量损伤（如跌倒、扭伤）多见于骨质疏松患者，骨折多为简单型。主要症状为小腿剧烈疼痛、肿胀、畸形（短缩、成角或旋转）、活动受限，开放骨折可见伤口及骨外露。

（二）体格检查

1.局部体征：压痛（胫骨前内侧最明显）、骨擦感（需避免反复检查加重损伤）、异常活动；肿胀严重时可见张力性水疱。

2.神经血管评估：重点检查腓总神经（足背伸、踇背伸肌力，小腿外侧及足背皮肤感觉）；触摸足背动脉、胫后动脉搏动，对比双侧差异；观察足趾颜色、温度及毛细血管充盈时间（＜2秒为正常）。

3.软组织损伤评估：开放骨折需记录伤口位置、大小、污染程度及是否有肌肉、肌腱外露；闭合骨折需注意皮肤瘀斑范围及是否存在骨筋膜室综合征早期表现（疼痛进行性加重，被动牵拉足趾时剧痛）。

（三）影像学检查

1.X线：常规拍摄小腿正侧位片（需包括膝关节及踝关节），明确骨折部位、类型、移位方向（成角、短缩、旋转）及是否累及关节面；腓骨骨折需注意近端是否靠近腓骨颈（提示腓总神经损伤风险）。

2.CT：复杂骨折（如关节内骨折、多段粉碎）需行三维重建，精确评估骨折块位置及关节面塌陷程度；怀疑胫腓下联合分离时，可加扫踝关节CT并测量胫腓间隙（正常≤6mm）。

3.MRI：怀疑骨筋膜室综合征（早期肌肉水肿）、隐匿性韧带损伤（如胫腓下联合韧带）或软组织感染时选用，可清晰显示肌肉、神经及血管损伤情况。

三、治疗原则

治疗目标为恢复小腿长度、力线及旋转对位，促进骨折愈合，预防并发症（如感染、骨不连、关节僵硬），最大程度恢复下肢功能。

（一）闭合骨折治疗

1.非手术治疗：适用于稳定型骨折（如横形、短斜形，移位＜5mm，成角＜10°）或全身情况差无法耐受手术者。采用长腿石膏或可调节支具固定，膝关节屈曲15-20°，踝关节中立位。固定后需密切观察：①肿胀变化（每2小时检查足背动脉搏动及感觉，警惕骨筋膜室综合征）；②石膏松紧度（肿胀消退后及时更换）；③定期复查X线（1周、2周、4周），若出现移位（成角＞10°或短缩＞5mm）需转为手术。

2.手术治疗：

-手术指征：不稳定骨折（长斜形、螺旋形、粉碎性）；合并神经血管损伤；开放骨折；多发伤（如“漂浮膝”——同侧股骨+胫骨骨折）；无法耐受长期制动（如老年人）；对线不良（成角＞10°、旋转＞15°或短缩＞10mm）。

-手术方式选择：

（1）髓内钉固定（首选）：适用于胫骨中下段闭合骨折或GustiloI-II型开放骨折。优点为中心固定、生物力学稳定、对骨膜血供干扰小。操作要点：闭合复位（避免广泛剥离），近端开口位于胫骨结节与髌骨下缘之间（避免髌韧带损伤），锁定钉选择静态锁定（粉碎性骨折）或动态锁定（简单骨折愈合后）。注意：胫骨近端骨折（距关节面＜5cm）或严重骨质疏松者慎用。