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中国成人医院获得性肺炎诊治指南2024解读

【摘要】医院获得性肺炎（HAP）是住院患者最常见的医院感染类型，也是导致住院时间延长、医疗费用增加和病死率升高的重要原因。2024年中华医学会呼吸病学分会感染学组基于最新循证医学证据，结合我国病原谱和耐药特点，对《中国成人医院获得性肺炎诊治指南》进行了全面更新。本文系统解读新版指南的核心内容，重点阐述HAP的定义更新、流行病学特征、风险评估分层、病原学特点、诊断标准优化、经验性抗感染治疗策略、目标治疗调整、辅助治疗措施及预防控制等重要更新点。新指南引入多重耐药菌风险分层评估工具，优化抗菌药物选择推荐，强调微生物学诊断的重要性，并增加了免疫调节治疗和肺康复等综合管理内容，为临床医师提供科学、实用、符合国情的HAP诊疗规范。

【关键词】医院获得性肺炎；诊治指南；多重耐药菌；抗感染治疗；风险评估

第一章HAP定义与流行病学特征更新

2024版指南对医院获得性肺炎（HAP）的定义进行了重要修订。HAP是指住院期间发生的肺炎，即入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院≥48小时后新发生的肺炎。新指南特别强调了呼吸机相关肺炎（VAP）的归属问题，明确将VAP纳入HAP范畴进行统一管理，但鉴于其特殊性和重要性，仍保留VAP的独立命名以便于临床研究和管理。此外，指南新增了医疗保健相关肺炎（HCAP）概念的废弃说明，指出不应再使用HCAP作为独立分类，而应基于多重耐药（MDR）病原体风险进行个体化评估，这一变更与国际指南保持一致，避免过度使用广谱抗生素。

我国HAP的流行病学数据显示，发病率为0.5%-2.0%，占所有医院感染的25%-50%，位居医院感染首位。重症监护室（ICU）的HAP发病率显著高于普通病房，达5%-15%，其中VAP占ICU感染性肺炎的80%以上。HAP的病死率高达20%-50%，VAP的病死率甚至可达30%-70%，是医院感染相关死亡的主要原因。HAP导致住院时间延长7-14天，每例患者平均增加医疗费用5-10万元，给医疗卫生系统带来沉重负担。新指南特别强调了老年患者（≥65岁）、基础疾病多（COPD、心力衰竭、糖尿病等）、免疫功能低下（肿瘤化疗、器官移植、激素使用等）人群的HAP高风险性，这类患者占HAP病例的60%以上。

HAP的病原学分布呈现明显的地域和医院差异。2024版指南基于全国多中心病原学监测数据，提供了更新的病原谱信息：革兰阴性菌占70%-80%，其中铜绿假单胞菌（20.3%）、肺炎克雷伯菌（18.7%）、鲍曼不动杆菌（15.2%）、大肠埃希菌（8.5%）最为常见；革兰阳性菌占20%-30%，以金黄色葡萄球菌（16.8%）为主，其中MRSA占金葡菌的50%-70%；真菌感染占5%-10%，以念珠菌属为主，但指南强调念珠菌肺炎实际上罕见，呼吸道分离念珠菌多定植。新指南特别关注MDR病原体的流行情况：产ESBL肠杆菌科细菌、碳青霉烯类耐药革兰阴性菌（CR-GNB）、MRSA的分离率持续上升，CRPA、CRAB、CRE的合计比例已达35%-40%，这对抗菌药物选择提出严峻挑战。

HAP发病的危险因素可分为宿主因素、医疗干预和环境因素三类。宿主因素包括：高龄（≥65岁）、男性、吸烟、营养不良、基础疾病（慢性肺病、心脏病、糖尿病、肾功能不全等）、免疫功能抑制。医疗干预因素包括：机械通气（最重要风险因素）、镇静肌松药使用、输血、手术（尤其胸腹部手术）、抗菌药物暴露（近期90天内使用抗菌药物）、质子泵抑制剂使用。环境因素包括：ICU住院时间长、院内病原体暴露、交叉感染风险。新指南引入了MDR病原体感染风险分层评估工具，根据危险因素进行个体化风险评估，指导经验性抗菌药物选择，这是2024版指南的重要创新点。

第二章诊断标准与严重程度评估

2024版指南更新了HAP的诊断标准，强调临床、影像学和微生物学证据的结合。临床诊断需满足以下条件：住院≥48小时后新出现或进展的肺部浸润影，并同时满足以下至少两项：①发热（体温＞38℃）；②脓性呼吸道分泌物；③白细胞计数增高（＞10×10^9/L）或降低（＜4×10^9/L）。新指南特别指出，对于免疫功能低下患者，诊断标准应适当放宽，因这类患者可能不出现典型发热和白细胞升高反应。指南推荐使用临床肺部感染评分（CPIS）作为辅助诊断工具，但强调CPIS不能单独作为诊断或停用抗生素的依据。

影像学诊断方面，指南推荐胸部X线摄影作为首选初筛方法，但对于疑难病例或需要评估并发症时，建议行胸部CT检查。新指南特别关注呼吸机相关肺炎的影像学特点：仰卧位摄影时，上叶后段和下叶背段是感染好发部位，可能表现为不典型浸润影；胸腔积液常见，但量少；注意与肺不张、心力衰竭、肺栓塞等非感染性病变鉴别。对于非机械通气患者，指南强调多体位摄影的重要性，以区分真性肺炎与肺