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2024年最新住院病历书写基本规范详解

【摘要】住院病历是医疗活动的全面记录，具有重要的医疗、教学、科研及法律价值。2024年新版《住院病历书写基本规范》在原有基础上进行了重要修订和完善，更加注重病历的规范性、完整性和法律效力。本文系统解读新版规范的核心内容与变化要点，详细阐述入院记录、病程记录、手术记录、知情同意书、出院记录等各类医疗文书的书写要求、格式规范和完成时限。新规范强调病历书写的及时性、准确性和完整性，强化病情评估、诊疗计划及医患沟通的记录，引入电子病历新要求，为临床医师提供了一套科学、规范、实用的病历书写指导框架，对提升医疗质量、保障医疗安全具有重要意义。

【关键词】住院病历；书写规范；医疗文书；医疗质量；医患沟通

第一章病历书写基本要求与法律意义

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。住院病历作为患者住院期间诊疗过程的全面记录，不仅是医疗、教学、科研的基础资料，更是重要的法律证据。2024年新版《住院病历书写基本规范》进一步强化了病历书写的规范性要求，明确了书写的基本规则和标准。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用中文和医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

病历书写的基本要求包括多个方面。在时限性方面，新规范明确规定入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在入院后8小时内完成，日常病程记录根据病情变化及时书写，危重患者应随时记录，病重患者至少每天一次，病情稳定患者至少3天一次。在修改规范方面，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

病历的法律意义日益凸显，在医疗纠纷处理、司法鉴定、医疗保险理赔等方面发挥着关键作用。2024版规范特别强调了病历的法律证据属性，要求医务人员增强法律意识，确保病历内容的真实性、完整性和不可篡改性。电子病历的推广应用带来了新的法律考量，新规范明确了电子签名与手写签名具有同等法律效力，但必须符合《电子签名法》的相关规定。此外，病历的保管和调用也有严格规定，医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员，负责全院病历和病案的保存与管理工作，门（急）诊病历原则上由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。这些要求的细化体现了病历管理从医疗专业领域向法律证据领域的延伸，对医务人员的病历书写提出了更高标准。

第二章入院记录书写规范与要点

入院记录是患者住院后由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，是住院病历的核心组成部分。2024版规范对入院记录的内容结构、书写要求和完成时限做出了更为详细的规定。入院记录应当在患者入院后24小时内完成，对于急危重症患者，应在不影响抢救的前提下及时完成主要部分的记录。入院记录的内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划及医师签名等部分。

主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，应当简明扼要，一般不超过20个字，能导出第一诊断。现病史是入院记录的核心内容，应当围绕主诉进行系统描述，包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食、大小便等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。2024版规范特别强调现病史的描述应当体现临床思维过程，反映医师对病情的分析和判断。既往史应当包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等，与现疾病诊断和治疗相关的既往史应当详细描述。

体格检查应当全面系统而又重点突出，按照系统顺序进行书写。新规范要求体格检查记录应当准确、规范，使用医学术语，避免使用模糊描述。专科情况应当根据疾病特点进行重点描述，反映相关专业的特殊检查要求。初步诊断应当按主次顺序排列，主要诊断在前，次要诊断在后，对待查病例应当列出可能性较大的诊断。诊疗计划应当具体可行，包括诊断计划、治疗计划、患者教育及注意事项等。2024版规范新增了对病情评估的要求，要求医师对患者病情严重程度、预后及医疗风险进行评估，并记录在诊疗计划中。入院记录的书写质量直接反映了医师的临床思维能力和专业水平，是评价医疗质量的重要指标。

第三章病程记录书写规范与类型

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师