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急性肺栓塞急救流程与护理配合方案

【摘要】急性肺栓塞（APE）是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起的临床急症，具有高死亡率和高致残率的特点。本文系统阐述急性肺栓塞的早期识别、风险评估、急救处理及护理配合的全流程管理方案。重点解析基于危险分层的个体化急救策略，包括高危患者的溶栓治疗、中低危患者的抗凝治疗、循环呼吸支持的关键技术，以及多学科团队协作模式下的护理配合要点。通过规范化的急救流程和精细化的护理措施，可显著提高急性肺栓塞救治成功率，降低并发症发生率，改善患者预后。本方案适用于急诊科、ICU、普通病房等不同医疗环境，为临床医护人员提供标准化、可操作的实践指导。

【关键词】急性肺栓塞；急救流程；风险评估；溶栓治疗；护理配合

第一章急性肺栓塞的病理生理与临床特征

急性肺栓塞是由血栓、脂肪、羊水、空气等栓子阻塞肺动脉系统引起的病理生理过程，其中静脉血栓栓塞（VTE）是最常见原因。当栓子阻塞肺动脉主干或其分支时，导致肺动脉压力急剧升高，右心室后负荷增加，引发急性右心衰竭。同时，通气/血流比例失调和肺泡死腔增加，造成低氧血症和呼吸衰竭。严重者可出现心源性休克、心脏骤停甚至猝死。病理生理改变的程度取决于栓子大小、阻塞部位、患者基础心肺功能等因素。小栓塞可能仅引起轻微症状，而大块栓塞可导致血流动力学崩溃，呈现瀑布式病理生理变化。

急性肺栓塞的临床表现多样且缺乏特异性，常见症状包括呼吸困难（85%）、胸痛（65%）、咳嗽（20%）、咯血（15%）等。体征方面，呼吸急促（70%）、心动过速（40%）、低血压（15%）、颈静脉怒张（12%）、肺动脉瓣区第二心音亢进（10%）等较为常见。临床上有肺栓塞三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）的描述，但仅见于不足20%的患者。症状严重程度与栓塞范围不一定成正比，部分大面积栓塞患者初期症状轻微，而小栓塞可能因反射性冠状动脉痉挛引发剧烈胸痛。这种临床表现的异质性增加了诊断难度，需要医护人员保持高度警惕。

急性肺栓塞的危险因素包括遗传性和获得性两大类。遗传性因素包括抗凝血酶缺乏、蛋白C或S缺乏、因子VLeiden突变、凝血酶原G20210A突变等易栓症。获得性因素更为常见，如手术创伤、长期制动、恶性肿瘤、口服避孕药、妊娠产褥期、中心静脉置管、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等。住院患者特别是ICU患者是肺栓塞的高危人群，手术患者术后肺栓塞风险持续升高可达4-6周。识别这些危险因素有助于临床评估和预防策略制定。值得注意的是，约20%-30%的肺栓塞患者无明显诱因，称为无诱因VTE，这类患者需警惕潜在恶性肿瘤或遗传性易栓症的可能。

急性肺栓塞的临床分型基于血流动力学状态和右心功能评估，决定治疗策略和预后判断。高危（大面积）肺栓塞定义为伴有休克或持续性低血压（收缩压90mmHg或下降≥40mmHg持续15分钟以上），住院死亡率高达15%-30%。中高危（次大面积）肺栓塞表现为右心功能不全（超声心动图或生物标志物异常）但血流动力学稳定，死亡率3%-15%。低危（非大面积）肺栓塞血流动力学和右心功能均正常，死亡率1%。准确分型是选择适当治疗的基础，需结合临床表现、影像学检查和实验室指标综合判断。分型不是静态的，可能随病情变化而转变，需要动态评估和调整治疗方案。

第二章早期识别与快速评估流程

急性肺栓塞的早期识别依赖于对临床症状的警觉性和风险评估工具的应用。对于突发呼吸困难、胸痛、晕厥或循环不稳定的患者，应考虑肺栓塞的可能性。常用的临床预测评分包括Wells评分和修订版Geneva评分，这些评分纳入症状体征、危险因素等信息，将患者分为低、中、高临床概率。Wells评分≤4分或Geneva评分≤3分为低概率，Wells评分4.5-6分或Geneva评分4-10分为中概率，Wells评分6分或Geneva评分≥11分为高概率。评分系统虽非完美，但能有效提高疑似肺栓塞的检出率，指导后续检查策略。

急诊评估应迅速而有条理，重点关注血流动力学状态。首诊医护人员需在接诊后10分钟内完成初步评估：测量生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度），评估意识状态，检查颈静脉压力，听诊心肺，观察有无下肢深静脉血栓形成（DVT）体征。立即建立静脉通路，采集血标本（血常规、生化、凝血功能、血气分析、D-二聚体、心肌标志物等），完成心电图检查。对于血流动力学不稳定者，优先稳定生命体征，同时启动肺栓塞疑似流程。稳定患者可系统收集病史，重点询问血栓危险因素、症状特点和持续时间、既往类似发作等。评估过程需快速高效，避免延误关键治疗时机。

D-二聚体检测在肺栓塞排除诊断中具有重要价值。D-二聚体是纤维蛋白降解产物，血栓形成时水平升高。敏感性高（95%）但特异性低，阴性结果可基本排除急性肺栓塞（低临床概率患者）。检测方法包括酶联免疫吸附法（ELISA）和乳胶